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ESC2005关于房颤相关研究领域最新进展 作者：马长生 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2005-10-29 12:47:01 点击： 次 2005-10-29 12:47:01
在今年9月3日--7日的欧洲心脏病学学会2005年会关于心律失常专题会议上,心房颤动的基础和临床研究是最为重要的议题,特别是三维标测的房颤射频消融治疗仍是重点之一,大会特别安排了德国汉堡Kuck医师所在的电生理中心进行房颤射频消融手术演示。从本次会议获得的信息来看,房颤仍是当今心血管界研究的热点问题,还有许多工作需要进一步探索。 房颤的流行病学 本届年会的主题是“women at heart”,强调女性心血管疾病的问题。Crijns教授报告了欧洲心脏调查研究中关于女性房颤患者的治疗与预后的结果。研究显示,在年轻的人群中,男性房颤患病率高于女性,而老年人群中则相反。阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤在男女性人群中的分布比例无差异。女性房颤患者舒张性心衰的发病率高于男性,心律控制治疗的有效性低于男性患者,虽然女性房颤患者的脑卒中危险高于男性,但是研究的联合终点(死亡、脑卒中、短暂性脑缺血发作、出血、心衰)的发生率无显著性差异(P=0.391)。 房颤是危害人群健康的高发疾病,一项包括23250例意大利老年患者药物应用研究(GIFA)公布的资料显示,在住院的患者中,房颤患者占10.1％,其中大于80岁的患者高达14.8％。伴发房颤的多见于营养不良及感染的患者,其预后不良。 房颤的机制研究 目前,房颤的机制研究没有突破性的进展。 高水平的同型半胱氨酸是心脑血管事件的危险因素,意大利Giusti报告,高同型半胱氨酸血症是房颤的危险因素,房颤患者同型半胱氨酸水平显著高于对照组,甲基四氢叶酸还原酶C667T基因多态性与房颤伴发心脑血管事件有关。 自1997年Frustaci发现孤立性房颤患者心房组织具有炎症改变以来,炎症与房颤的关系尚无定论。希腊Dernellis的研究显示,炎性标记物C反应蛋白(CRP)与房颤的复发有关,他汀类药物具有抗炎作用可降低CRP水平,应用阿托伐他汀后可显著降低阵发性房颤的发作。而土耳其Pirat认为,CRP的升高是房颤的继发结果,接受电生理检查的27例患者术前CRP无差别,其中诱发出房颤的14例患者术后CRP显著高于对照组。 心脏植物神经系统在房颤机制中的作用近年来颇受重视,2003年至2004年进行的有35个欧洲国家参与的一项房颤调查共入选了5333例房颤患者,其中1169例(22％)由植物神经异常促发,多见于年轻、症状性、阵发性房颤患者。而迷走神经促发更常见于男性患者。房颤的射频消融治疗虽然不能达到充分的去神经作用,但是对心脏植物神经的影响至少为其较佳的疗效机制之一。 波兰Szydo对45例症状严重的特发性房颤患者行环肺静脉消融,随访6个月发现,11例复发,复发组心率变异性显著低于未复发组。心率变异性是反应心脏植物神经功能状态的指标之一,该研究提示,心脏交感神经和迷走神经失调在房颤的发生机制中起到一定作用。西班牙学者报告的马拉松运动员孤立性房颤的发生率(4.0％)显著高于一般人群,可能与运动员的迷走神经张力较高有关。 房颤的治疗 1. 药物治疗 抗心律失常的药物开发,推动了临床的治疗。AZD7009是一种正在研发的具有钠、钾离子通道阻滞作用的药物,它对心房肌的作用明显,能有效治疗房性心律失常,可延长QT间期,但未见尖端扭转性室速发生。该药将进入Ⅲ期临床试验。另一种新药RSD1235的Ⅲ期临床试验显示,该药对近期房颤转复效果及安全性较好。 Dronedarone与胺碘酮相比具有相似的电生理作用,但是不含碘,心脏外副作用较少。在既往的EURIDIS和ADONIS研究中已证实其在节律控制中的作用。本次大会有学者报告,Dronedarone在静息和症状限制性运动中均能有效控制心室率,没有尖端扭转性室速和心脏外毒性发生,也可用于心室率的控制。 对于非抗心律失常药物的血管紧张素受体拮抗剂、他汀类调脂药在房颤中的应用也有报道。如伊贝沙坦可以减少房颤电复律后的心房顿抑现象,阿托伐他汀可以减少阵发性房颤的复发。Pill-in-the pocket(PIP)是国外学者提出对于发作时间短于6小时的阵发性房颤的用药方案,即对于以上患者顿服氟卡尼200~300 mg或普罗帕酮450~600 mg复律,对于住院期间复律成功的患者在院外房颤发作时应用以上治疗方案。但是有些患者平时服用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及地高辛等房室结阻滞剂,其应用PIP方案的安全性和有效性需要进一步评价。一项研究显示,应用房室结阻滞剂患者的低血压、房扑等不良反应的发生率与未应用者没有差异。随访结果表明,PIP方案有效率达94％,可显著减少再住院率。 由于房颤时栓塞的发生率较高,房颤的抗凝治疗仍然继续受到关注,简单、安全、有效是房颤抗凝追求的目标。华法林是主要应用的药物,但是必须繁琐地监测INR,因此无需监测INR的直接凝血酶抑制剂有可能成为抗凝治疗的生力军。比较熟悉的如ximelagatran,另一种新型的直接凝血酶抑制剂dabigatran将进入Ⅲ期临床试验,有研究显示,166例患者口服dabigatran 150 mg Bid,共3个月,未见栓塞及严重出血事件发生,仅1人转氨酶高于基线值3倍,但大剂量dabigatran(300 mg Bid)与小剂量阿司匹林联用使出血几率增加。 经食管超声(TEE)对房颤复律时减少栓塞事件有积极作用,TEE排除左房血栓,低分子量肝素与普通肝素同样有效。有学者报告,在房颤复律前1天开始应用依诺肝素,1周后行TEE检查,左心耳峰速>40 cm/s可停用低分子量肝素, <40 cm/s则应用双香豆素类抗凝药。252例房颤复律后及阵发性房颤的窦性心律患者使用TEE评价栓塞的危险,对于低危患者(左心耳峰速>40 cm/s,无心房血栓,无主动脉粥样斑块)可避免长期抗凝治疗,以减少出血风险。 2. 射频消融治疗 射频消融在房颤的治疗领域具有极为重要的地位。大会安排了德国汉堡Kuck医生所在的电生理中心进行房颤消融手术演示,由著名的华人医师欧阳非凡操作。Pappone总结了意大利米兰6442例患者房颤射频消融的单中心研究结果,显示出技术的成熟使手术操作的X线曝光时间从1996年的(220±45)分钟,缩短为2004年的(19±4)分钟,无一例死亡。为减少手术并发症,射频消融手术的学习曲线至少需要150例经验,对于训练有素的术者行房颤射频消融治疗的安全性和有效性勿庸质疑。 房颤的消融治疗进展表现在两方面。一是器材的进步推动了临床发展,使消融治疗成为一项安全、有效、快捷的治疗手段。首先是标测技术的成就,欧阳医师的手术应用了最先进的CARTO MERGE进行标测,CARTO MERGE将三维标测结果与CT、MR等现代影像学技术结合起来,使房颤的标测更加精确、方便,大大提高了手术成功率,缩短了手术时间和X线曝光时间。其次,新的能量方式如超声和冷冻亦见于报道。肺静脉口的射频消融可引起肺静脉狭窄,超声球囊可有效减少肺静脉狭窄的发生。由于技术的成熟,冷冻消融成为大会消融领域报告较多的一种能量形式,其可显著减少肺静脉狭窄的发生。此外还有研究人员在动物实验中应用β射线作为消融能量。最后,技术进步对手术并发症的评价和避免起了积极作用。应用MRI评价肺静脉狭窄,术后第1天肺静脉直径缩小25％,MRI是随访期间严重肺静脉狭窄的良好的预测因素,敏感性达42％,特异性达90％。CARTO指导下左房线性消融可能导致致命的左房食管瘘发生,应用CARTO行食管的标测重建,可明确食管与左房之间的解剖关系,有可能有效避免这种严重的并发症出现。 第二个方面的进展是,射频消融手术的适应人群在扩大。房颤是心衰加重的诱因之一,根治房颤就可以在一定程度上减少心衰发生。意大利Russo报告,在210例接受房颤导管消融治疗的患者中,13例具有心功能不全[NYHA Ⅱ-Ⅲ级,LVEF(35％±8％)],亚组分析显示手术成功率为94％,LVEF提高到(46％±7％)(P<0.05),患者术后生活质量提高,因心衰再住院率下降,可见根治房颤对改善心功能有积极意义。这项研究重复证明了法国Ha?觙ssaguerre中心于去年在新英格兰医学杂志发表的房颤导管消融治疗改善心功能的研究成果,显示出导管消融对心衰合并房颤的治疗在改善症状和改善预后方面具有重要意义。对阵发性房颤老年患者的射频消融治疗已被证明可行,法国学者的研究表明,持续性房颤老年患者行射频消融治疗同样安全有效。 3. 其他非药物治疗 MAZE迷宫手术是房颤的外科治疗主流,并且呈现与内科电生理检查和射频消融治疗结合的态势。巴西学者报告,对风湿性二尖瓣疾病的患者进行手术时,用盐水灌注导管行射频消融治疗与传统手术组相比,死亡率、中期生存率没有差异,但是射频消融组维持窦性心律的比例较高。对于术后复发的患者行电生理检查发现,复发与肺静脉、房室环及局灶的电激动有关,但是外科手术治疗失败的患者行射频消融治疗是非常困难的。 严重的心衰患者常伴随房颤加重了血流动力学异常。一项随机、多中心、前瞻性的欧洲心房颤动再同步治疗的研究提示,严重心衰的房颤患者可从心脏再同步治疗中获益,持续性房颤复律后心脏再同步治疗随访6~7个月,2/3的患者维持窦律。 房颤还有许多尚未揭示的“秘密”,但是经导管消融治疗房颤的突出成就使我们有理由对不久的将来攻克房颤充满信心。 |
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