卒中是可防可治的心血管疾病——心血管病医师应在卒中防治中起主导作用
作者： 马长生 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2005-12-13 14:51:36 点击： 次 2005-12-13 14:51:36
在2005TCT大会上,来自美国纽约州立大学的Hopkins教授和新奥尔良Ochsner临床基金会的Ramee教授分别作了题为“心内科医师是否应该治疗急性卒中”和“急性卒中的介入治疗”的发言,倍受与会心血管疾病医师的关注。 在美国,卒中是位于心脏病和癌症之后的第三位致死原因。据估计,美国每年有73万人发生卒中,其中约16万人因此而死亡,其致死率高达20％。随着对卒中病因和治疗认识的逐步加深,大批学者逐渐意识到,在很大程度上,卒中是心血管疾病,心血管疾病医师不仅要参与卒中的防治,而且还应该起主导的作用。 第一,卒中与心血管病的关系十分密切。研究发现,88％的卒中为缺血性,其中多数由心血管疾病所致。高血压、动脉粥样硬化、瓣膜病、心房颤动、先天性心脏病等都与卒中密切相关。近年来的研究显示,高达60％的卒中患者存在冠心病,在导致卒中的所有原因中,心脏原因占62％,颈动脉病变在一过性脑缺血(TIA)或卒中中占近1/3。因此,卒中本身就是一种心血管疾病。 第二,在卒中的预防方面,心血管疾病医师更是责无旁贷,任重道远。近年来,心血管疾病医师在卒中的一级和二级预防等方面取得了骄人的成绩。高血压是诱发脑卒中的明确危险因素。我国脑卒中在世界范围内属于高发病率地区,高于欧美等发达国家,可能与我国高血压患病率较高,知晓率和控制率较低等因素有关。 大量研究发现,颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化密切相关,心血管疾病医师在动脉粥样硬化的研究与干预方面积累了大量经验。瓣膜病(尤为伴心房颤动者)与卒中的关系已得到充分认识。心房颤动患者的卒中发生率和死亡率分别是普通人群的5.6~17倍和2倍,心房颤动的导管根治术则能从根本上防止卒中,华法林抗凝预防脑卒中已十分成熟,而经皮导管左心耳堵闭术(PLAATO)预防卒中等也取得了初步成效。大量研究表明,成人卵圆孔未闭(PFO)的发生率高达27％,其与卒中的关系十分密切。在55岁以下的卒中患者中,PFO的发病率高达40％。荟萃分析研究发现,与药物治疗相比,PFO导管封堵治疗能显著降低卒中的年发生率(3.8％~12％对0~4.9％)。积极筛检并干预PFO有望降低人群卒中的发生率。 第三,在急性卒中的治疗方面,心血管疾病医师存在明显的优势。近年来,卒中的治疗业已从被动的并发症治疗转变为积极主动的病因治疗。2000年Marler等的研究显示,在卒中发生90分钟内和90分钟至3小时内,溶栓治疗效果分别优于安慰剂2.8倍和1.5倍。PROACTⅡ试验显示,即使在发病6小时以内,缺血性卒中也能从溶栓治疗中获益。由于心血管疾病医师对抗凝、抗血小板和溶栓治疗尤为熟悉,在急危重症的快速临床决策方面也具有较大优势,这些对于卒中的综合救治都至关重要。 另一方面,介入治疗在急性卒中处理中的地位也日渐突出。SAPPHIRE试验等证实,在严格把握适应证的前提下,颈动脉疾病患者接受支架术的疗效显著优于动脉内膜切除术。国外经验显示,在进入导管室的患者中,70％~80％的患者能接受不同形式的介入治疗(如经导管溶栓、球囊成形或支架等),有高达80％的患者能因此获益。 国外学者认为,对于发病后6小时到达医院的能导致偏瘫或吞咽困难的大面积脑卒中,或在3小时后到达医院但未累及大脑中动脉的大卒中,在CT扫描除外颅内肿瘤与出血之后,应立即送导管室造影,然后决定是否行介入治疗。 目前条件好的中心都已配备了一支能迅速到位的心血管介入队伍,而能胜任卒中治疗的神经放射介入医师则远远不足。据估计,即便在美国,也仅有约150名合格的神经介入医师,其中绝大多数还分布在大城市,这显然远远不能满足美国每年70万例卒中患者的需要。 由此可见,无论是药物还是介入治疗,心血管疾病医师都应该在急性卒中的救治中起主导作用。常言道,预防胜于治疗!在卒中高危患者的筛检、卒中的预防等方面,心血管疾病医师的作用和地位更是不言而喻。正如Ramee所说的,“他们本来就是心血管科的病人!” |
