房颤导管消融治疗—2005进展及展望_首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心

问：关于房颤在发病机制方面是否有新的突破？这些突破带来哪些治疗方面的改变？

马长生教授：心房颤动是一种最常见的慢性心律失常疾病。根据胡大一教授的一项流行病学调查，中国房颤患病率为0.77，按中国目前13亿人口计算，我国目前房颤患者数接近1000万，这表明房颤在中国已经成为一种“流行病”了。从中国人房颤病例的对照研究来看，房颤已经成为中国巨大的社会和经济负担，而对房颤的治疗已经成为国内心内科临床医生面临的一大挑战。

对于房颤的发病机制，医学界也一直存在着争议。过去是多子波折返学说，现在认为就在肺静脉口，目前关于房颤的发生机制与临床类型之间的关系问题已渐达共识，即阵发性房颤多与大静脉尤其是肺静脉电活动的触发或诱发有关，不管是否伴随基础心脏疾病，这一比例可以达到90％以上。而持续性房颤和所谓的永久性房颤是在大静脉电活动触发的基础上，由于电重构和心房肌的解剖重构使得心房的电生理特性发生改变，从而导致房颤得以长时间的维持。实际上房颤不管类型如何都与触发因素有关，只是在不同时间段上对房颤的发生和持续所起的作用的轻重有所不同而已。

应该说近几年来，房颤机制方面最重要的突破就是发现房颤的起源有95％在肺静脉和肺静脉与左心房的移行区域。如果把这个区域做一个隔离的话，就像修一个防火墙，外面是容易着火的地方，肺静脉口是火源，修一个防火墙的话就意味着不会房颤了，不会着火了。

过去是多子波折返学说，现在认为就在肺静脉口，修一个防火墙的话，心房其他地方是不会颤的。因为这种理念，对机制认识上的突破，现在的手术成功率已经提高了很多。

问：目前房颤都有那些治疗方法？效果如何？

马长生教授：由于目前对房颤产生的机制还认识不足，房颤的处理是目前临床上一个棘手的问题。同时但现阶段抗心律失常药物治疗的效果非常的不理想，有的医生对新的治疗手段也不了解，致使相当多的房颤病人生活质量很差，而且绝大多数得不到有效的治疗，因此房颤也被列为世界性的难题。

近些年，陆续有很多新型房颤治疗方法问世。这其中，最主要的包括：起搏器治疗；房室结改良术；心房转复除颤器治疗（IAD）；外科迷宫手术和导管根治术等。在这些方法中，除外科迷宫手术和导管根治术的效果较好以外，其它方法的效果均不理想，均只适用于一小部分房颤患者。

问：什么叫房颤的导管根治术？

马长生教授：导管根治术是近年才发展起来的一种新型房颤治疗方法，它是通过把一根很细（直径2.7mm）的导管经过静脉血管送到心脏的特定部位（通常是心房和肺静脉的连接部位），这些部位也就是房颤的病灶所在部位，然后释放射频或者其它能量（如超声）进行治疗的一项技术。

问：房颤导管根治术的原理是什么？

马长生教授：近年来有关房颤机制研究的结果表明，房颤的发作和维持与心脏内一个或多个病灶发放快速电活动密切相关。现已经明确，房颤的发生与维持主要与肺静脉及其周围的心房组织有关，如果把这些与房颤有关的心房组织毁损掉（即所谓的消融），就能达到消除房颤的目的。房颤导管根治术的原理就是通过把导管送到这些病灶的所在部位，然后释放能量把这些病灶进行消灭。消灭这些病灶的手段有两种，一个是各个歼灭，另一个是画地为牢把它们隔离起来。

目前通常采用后一办法，这是因为多数房颤患者通常会有很多病灶，而手术当中常难以发现所有的病灶，所以最好的办法就是把所有可能出现病灶的部位都隔离起来，这样即使有些病灶术中并没有显现，术后它也将不会再导致房颤。由于这些病灶绝大多数分布在与心脏相连接的肺静脉中（每人通常有4根肺静脉），所以，目前房颤的导管根治术又被成为肺静脉电隔离术。

问：房颤药物治疗的效果如何？和药物治疗相比较，导管根治术的优势何在？

马长生教授：药物治疗是现阶段绝大多数房颤患者正在采用的治疗方法，但这种治疗方法整体上的效果很差。如果采用药物转复房颤并通过药物维持窦性心律（即正常心律），2年后的窦性心律维持率仅为30％左右；如采用药物控制心室率，虽然可以将多数患者的心室率控制在一个较理想的范围，但房颤并未消除，也就是说房颤血栓栓塞并发症的危险仍然存在，而且长期服用抗心律失常药会有很多副作用，相信很多患者朋友会有这方面的切身体会。

房颤的药物治疗还包括一个很重要的抗凝治疗（即血液稀释治疗）。目前中国房颤病人中只有少数采用华法林抗凝，约占10％，约半数病人应用阿司匹林抗栓，而剩下三分之一的病人未行预防性抗凝治疗。在除外华法林不能耐受和禁忌的病人之后，仍有约50％以上的房颤患者适合华法林抗凝，但却未应用。虽然通过正规应用抗凝药物可以将脑卒中并发症的风险降低三分之二，但由于抗凝治疗需要定期监测抗凝强度，而起一旦出现抗凝强度超标，患者发生出血的并发症将显著增加，故临床上很多抗凝治疗的应用与效果也很不好。

和药物治疗相比较，导管根治术最大优势是如果手术成功是可以将房颤彻底根除，而且不需要再服用抗心律失常药物，是一种一劳永逸的治疗方法。根治了房颤意味着房颤的不良后果都随之消失了，达到理想的治疗目的。我们治愈房颤是恢复病长期维持窦性心律，也就是说我们维持基于生理状态的情况。治病的最高目标是没病。发病之后治病的最高境界是恢复了正常。

问：房颤的外科迷宫术和导管根治术各有何优势？

马长生教授：前面说过，外科迷宫术和导管根治术是目前效果最好的两种房颤治疗方法，前者根治房颤的总体成功率在80％~90％，后者单次治疗的总体成功率在60％～70％，因此外科迷宫术在效果上要好于导管迷宫术，至少目前的结果是这样。但外科迷宫术的一个重要的不足是需要开胸手术才能进行，而开胸是一个创伤相对较大的手术，因此，绝大多数患者难以单纯因为房颤而去接受外科迷宫术。

当然，如果患者同时合并需要开胸治疗的心血管疾病，例如需要换瓣手术的瓣膜病，需要进行冠脉搭桥手术的冠心病等，在完成这些手术的同时进行心房的迷宫手术仍然是一个理想的治疗选择。如果患者除房颤以外，没有其它地心血管疾病，或者所合并的心血管疾病不需要开胸治疗，那么导管根治术将是最好的选择，因为这种导管手术的创伤非常小，术后6个小时就能下地活动了。

问：什么样的患者适合接受导管根治术？

马长生教授：导管根治术是近年来一项发展很快的治疗技术，适应证的范围不断扩大。目前根据治疗效果的不同，可以将适应证分为理想适应证和一般适应证两种。理想适应证导管根治术的单次消融成功率在70％～80％，两次以上消融后可以达到90％；一般适应证的成功率较此均分别低约20个百分点。

理想适应证主要是发作频繁（>2次/月）的阵发性房颤，心房不大或者轻度增大。是否合并器质性心脏病对于消融治疗的效果没有明显影响。一般适应证主要包括两类：一类是持续性或者永久性房颤，也就是通常所说的慢性房颤；另一类是心房明显增大（>45mm）的阵发性房颤。对于发作频率很少的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者目前暂不推荐应用导管根治术。

问：房颤导管根治术前都要做那些准备工作？手术需要多长时间？是否痛苦？术后要注意些什么？前后需要住院几天？

马长生教授：房颤导管根治术前除一些常规检查之外还有3项必需的检查要做，它们分别是：经食管超声心动图、肺静脉核磁共振或者螺旋CT和动态心电图检查。经食管超声心动图的目的是排除心房血栓，如果有心房血栓则需要先进行抗凝治疗把血栓融解后再进行手术。血栓融解一般需要数月的时间。肺静脉核磁共振或者螺旋CT检查的目的是为了明确肺静脉的解剖以更好的指导手术中导管的操作。动态心电图检查的目的是明确房颤发作的特点，并有利于术后的随访。做一台房颤导管根治术的时间一般需要3~5小时。手术过程中患者是清醒的，基本没什么痛苦，有部分患者在导管消融时会有一定的痛感，但这个时候医生通常都会给患者少量的镇痛药从而使痛感消失或显著减轻。术后需要卧床6小时，之后就能够下地活动了。术后3个月是效果观察期，一般需要服用抗凝药，部分患者可能还需要使用少量的抗心律失常药，之后所有的药物就可以停用了。消融本身对患者的活动、进食及其它日常的生活没有任何影响。总的住院时间一般在一周左右。

问：房颤导管根治术的效果和安全性怎样？

马长生教授：在已有的房颤根治性方法中，导管根治术是创伤最小并且效果也非常好的一种手术。目前在发达国家的大型医疗中心，导管根治术已经成为房颤患者治疗的首选手段之一，成功率可以达到80％～90％，但其中约30％的患者需要接受2次导管根治术。在我国，由于多数患者只接受了单次治疗，故成功率在60％～80％。房颤导管根治术成功的标志是房颤完全消失，同时不需要服用任何抗心律失常药物，也就是俗称的根治。在复发的患者当中，约有一半房颤发作频度明显减少，持续时间明显缩短，也就是达到有效的标准。

随着技术的成熟，这项治疗的安全性已有足够的保障。其最严重的两个并发症，即肺静脉狭窄和心脏穿孔的发生率均降至1％左右。在有经验的中心，实际的发生率较这个数字更低。即使出现了心脏穿孔和症状性肺静脉狭窄（多数肺静脉狭窄患者无症状），绝大多数患者也可以通过心包穿刺引流和置入支架的办法来进行治疗。在我们中心2005年完成的200多个病例中，单次消融的成功率平均为80％，两次之后为90％，而严重并发症发生率仅为0.5％，其成功率和安全性均已经达到国际领先中心的水平.

问：为什么部分患者需要进行2次以上的消融？

马长生教授：房颤肺静脉电隔离术后部分患者会因为复发而接受再次导管消融术，其原因包括：①原有病灶的“复活”；②隔离线不连续，即存在漏点；③新出现的病灶。鉴于目前现有的技术尚不能购保证对每例患者仅通过一次手术就将所有的房颤病灶均消灭或者隔离，故术后会有部分患者房颤复发。但需要说明的是，与其它心律失常不同，房颤导管根治术效果的判断需要2~3个月的时间。因此，术后3个月房颤复发并不代表真的复发，而需要继续观察。

问：房颤的导管消融治疗大约需要住院多少天？费用多少？手术中出现的主要危险有哪些？

马长生教授：这个问题我相信是大多数医生和病人很关注的最基本的问题。住院要多少天？如果不等待的话，住院病人一般都需要多等待几天，就像等待手术时间。如果不等待的话，住院第二天可以做，第三天可以出院，只需要三天。通常当然需要等待了，有些病人认为我做这样的导管消融希望多看两天，通常需要两个礼拜。做完6小时下床，当时就可以回家了。

至于具体费用，由于使用的方法不一样费用，也不一样。房颤是比较复杂的，为了保证成功率，技术的应用也比较复杂。我们国家规定心脏导管是一次性应用，所以费用相对比较高。为了保障成功率，做的技术比较复杂、，如做三维系统，还要做环状电极标测，应用的导管比较多，费用目前大概在8万块钱左右；如果是简单的方法来做的话，成功率会打折扣，费用就要5、6万块，成功率相差大概10—15％。同时我国存在地区差异，目前全国各地的治疗费用我想可能都不一样。

至于手术风险，我想不管做任何事情都是有代价的。同样，选择任何治疗策略也是有代价的。目前最常见的就是心脏穿孔、心包填塞，总的来说发生率可能会有三百分之一左右，没有经验的医生大概是3％，有经验的医生是0.5％左右。我们做过400多例，在前面20例里有两个，后面我们复杂做的400例中有一个。前面20例没有经验，我们把左心耳穿透了，不得不开胸；后来400例就不用开胸了。平均下来是0.5％到1％。有经验的医生是0.5％，没有经验的医生就1％。第三类风险就是脑梗塞，即做手术时血栓、气栓跑到脑血管中了。当然，避免这种的情况仍然取决于医生和医院的经验。

问：房颤的导管消融治疗所谓的成功率在80％到90％，其成功率具体指的是什么？可不可以说是治愈的成功率呢？

马长生教授：现在的成功率已经没有即时成功这个概念了。即时成功与否是说我们手术的一个目标，即手术过程是成功的。手术顺利完成了或者说成功了，这个成功是讲过程的成功。但我们现在已经没有即刻成功的这个概念了，而是说治愈了。比如说两个月以后再也不发了，就说这个病人是成功的。导管消融好比建的防火墙，可能会漏风，如果漏风的话就算失败。95％的病人是起源在肺静脉，如果防火墙修的是可靠的，将来再犯的可能性在哪里呢？5％。定义为成功的病人将来再犯房颤的可能性，不到95％，完全可以手术治愈。

问：肺静脉起源学说是目前房颤发生机理的主流，那么请问我们在临床中经常遇见的预激患者房颤和病窦综合症慢快型的患者发生的阵发性房颤是起源于大静脉吗？

马长生教授：我们临床上经常遇到预激患者房颤发生率高，是不是大静脉起源或者是肺静脉起源，主要是强调肺静脉起源。这些病人如果是预激之后好了，房颤也不发生了，不好说起源在哪里，没有人研究这个。但是如果这些人预激治好了，房颤照样发一般在肺静脉。

至于发生病窦慢快综合症的患者，其起源也是在肺静脉。治疗这些病窦，产治疗之后窦房节功能能够改善吗？很多病人是房颤完了心率变得很慢。如果把快的治掉的话就没有发生了。相当一部分病人房颤治好了，慢引起的表现也不发生了，并不是改善窦房节功能，而是避免了刺激窦房节，让它暂时恢复不好。因为没有快的去影响它了。

问：您说房颤的起源95％在肺静脉开口附近和左心房过渡区一点，余下的5％是什么机制呢？肺心病的房颤也是由肺静脉来的吗？

马长生教授：余下的5％常见的起源部位是上腔静脉、冠状静脉窦、左右心房的游离壁。现在肺心病专门做房颤的病人导管消融的病人不多，可以说没有充分的研究。根据现在对于房颤发病机制十年来的研究，可以说包括瓣膜病、甲状腺功能亢进，肺心病的房颤都是肺静脉来的。

问：我有一个女性患者69岁，阵发性房颤近十年，初期发作时伴有较严重的心绞痛，近半年发作时无明显伴随症状，曾口服胺碘酮，一次一片，最多时一天三次，不能控制发作，平均一个月发作一次，每次持续2小时左右。因想做导管消融治疗，现已停药五个月，发作频率未增加。既往高血压病史15年，心脏不大，无附壁血栓。我想请教您，该患者下一步可以用导管消融治疗吗？

马长生教授：她的情况是高血压，可能有心绞痛，有房颤，吃药。可不可以做导管消融呢？可以的。为什么要做导管消融治疗呢？主要是希望她恢复窦性心律。我们知道老年、房颤、高血压就容易出现左心耳血栓，发生脑卒中。恢复窦性心律可预防脑卒中。如果她没有症状就为了改善预后。如果恢复窦性心律的话就可以改善预后了。有几百例、几千例确实改善预后了。

对于这个病人，医生要有清醒的认识，她可以做射频消融，但是首先吃华法林。导管消融治疗没成功的病人也要吃。导管消融可以考虑，按照目前机体的状态，我相信国内很多心脏科医生不能认同给这样的病人可以做导管消融治疗。没有明显的症状，能不能并明显地改善预后，还是有争议的，但是在国外常规是做的。对于国内如果导管消融的经验可靠、技术各方面都好，成功率高的，风险是小的，如果做导管消融的话完全可以接受。或者说可以认为是利大于弊的。

问：请问马教授，房颤导管消融治疗后出现肺静脉狭窄应该怎么处理？

马长生教授：房颤肺静脉狭窄发生之后就不太好处理了。第一，要看肺静脉狭窄严重不狭窄，发生几支。过去做节段性消融，如果四根肺静脉两根以上发生严重狭窄病人会有严重症状这时就不好办了。就像二尖瓣狭窄或者是左心衰一样。肺静脉狭窄可以用球囊扩张，或者是肺静脉里放支架。再不行怎么办？就很复杂了，就要开刀手术了，把肺切掉一块。

问：请问您在肺静脉袖消融的时候如何早期发现心包填塞？

马长生教授：心包填塞是要早期发现，预兆是低血压。低血压是第一个反映。第一个方法是用X光透视，看一下心脏的搏动怎么样，尤其是左前斜位，比如说左倾斜45度来透视，看一下心影的后沿有没有搏动。如果看到心脏后沿左心斜位搏动是好的，肯定就没有心包填塞。这些主要依据医生的修养和临床经验。

问：前些日子我们在做的时候左心耳打漏了，发现的较晚，险些时患者over，请问在早期发现左心耳漏了的时候怎么介入？

马长生教授：通常需要开刀手术，因为左心耳收缩能力差，不容易堵闭，所以必须开胸。

问：请问目前在北京哪些医院具备开展这项手术的能力？

马长生：北京有很多家医院，比如说阜外医院是我国心脏病学中心，安贞医院医院是北京市心脏病学研究所，这两家是目前最好的。接下来是北大医院，北京大学人民医院，其他的，像北京朝阳医院、北京301医院，北京友谊医院，还有同仁医院、清华大学第一附属医院，协和医院等等，大概有十多家医院。目前规模、设备准备的充分程度就是安贞医院和阜外医院。外地比如大连医大第一附属医院、上海市胸科医院、上海复旦大学中山医院，还有广州省人民医院，广州心研所做的很多。还有南京江苏省人民医院、武汉大学人民医院（原湖北省医院，在武昌等等。

问：左心衰的患者加重期常见房颤，通常的解释是左房压增高，左房扩张而发生，请问这种情况下是什么原因？

马长生教授：心衰加重常见就是房压增高，我们也不知道是为什么。左心室的舒张末压升高和左房压增高。把房颤治好的，心衰再重也不会发了。但是原因不太清楚。

问：有一个患者阵发性房颤6年，曾经口服胺碘酮，心率降低最低38次，后停药，目前平均两天发作一次，持续时间最长30小时，每次转复前心率很慢，30次左右。请问这样的病人适合射频治疗吗？谢谢。

马长生教授：非常适合。而且成功率很高，同时吃药已经没有前途了，特别适合消融，这属于比较典型的病例。

问：请问射频消融房颤的标准是必须要carto或者是ensite3000这些系统的吗？能够简要介绍一下这两种系统的原理和各自的特点吗？

马长生教授：大家很关心carto、ensite3000这两个系统的原理和各自的特点，第一，两个系统大同小异，可以说都能够胜任房颤的消融。对于有经验的医生来说，没有任何区别。但问题就是对于初学者来说，carto系统就简单一些，好掌握一点。国际上早些年都是用carto做的病例多一些，但现在这两个系统都是可以的。

问：以ensite3000或carto系统为代表的心脏三维电生理标测是否明显优于早期经典的电极导管标测？性价比如何？是否有必要普及？还有是否真正的扩大到了目前的持续性房颤和永久性房颤？

马长生教授：可以说是持续房颤和永久房颤也可以做导管消融治疗，是否优于经典的电极导管标测呢？明显优于。要想大规模治疗房颤一定要买carto或者是ensite3000系统中的一个。

问：据说您是我国治疗房颤的第一人，您认为还有哪些专家治疗房颤比较好？

马长生教授：治疗房颤的专家，特别强调做导管射频消融的专家，很多临床的老专家给病人治房颤、吃药都很有经验。我们讲射频消融治疗房颤的专家有经验的有一些，虽然不是很多，但是也有十几、二十个左右。比如说大连医大第一附属医院杨延宗教授，阜外医院的马坚教授、姚焰教授，北京安贞医院的董建增教授，北大医院的丁燕生教授，上海胸科医院刘旭教授，上海中山医院刘少稳教授，江苏省人民医院曹克将教授，武汉大学人民医院江洪教授，广东省人民医院吴书林教授等。