作者：董建增　 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2006-7-25 17:01:03 点击： 次 2006-7-25 17:01:03

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      第11届波士顿国际房颤年会于2006年1月13～14日在美国波士顿世贸中心海港酒店会议中心召开，该会议是目前国际上有关房颤专题最重要的会议，云集了近1000名来自世界各地的房颤专家，重点对房颤导管消融有关问题进行了讨论。

      一、 房颤时局部心房电位特征　　

      首先介绍有关词汇：碎裂电位（Fractionated Atrial Potential, FAP）、高频碎裂电位（High-Frequency Fractionated Electrograms）和复杂碎裂电位（Complex Fractionated Atrial Electrograms，CFAE），美国洛杉矶Koonlawee Nademanee医师对后者的定义是（1）心房波的碎裂电图由2个或2个以上的波折组成和/或心房波连续10秒以上无恒定基线且伴有延长的连续心房激动波；（2）连续10秒心房激动平均周长≤120ms。CFAE电位振幅0.05mv~0.15mv，记录滤波30~500Hz。三者都是电生理仪记录的双极心内电图，碎裂电位的时域经快速傅立叶转换（Fast Fourier Transform，FFT）为频域（frequency domain，DF），房颤时最大DF部位与CFAE和/或复杂碎裂电位一致。房颤时局部心房电位特征与房颤机制的关系及用于指导导管消融本次会议有较多报告涉及，美国纽约Jose Jalife医师介绍了高频碎裂电位与心房后壁折返驱动的关系，认为高频碎裂电位是折返传导的关键部位；台湾SA Chen医师报告了根据FFT探讨房颤基质的研究结果，将房颤时心房电位分为I（简单电位、有等电位线、间期＞120ms）、IIa（没有等电位线的CFAE）和IIb（电位间期＜120ms的 CFAE）三型，认为经FFT后最大DF与Koonlawee Nademanee医师认为的CAFE一致，致房颤肺静脉DF最大，并且向其周围有频率差，而非致房颤肺静脉无此现象；美国俄克拉荷马州的Warren Jackman医师报告了房颤时CFAE或高频碎裂电位与自主神经节（GP）的关系，人类心房有7组自主神经节，左心房主要的4组为左上GP、左下GP、右前GP和右下GP，其它三组包括Mashall韧带冠状静脉窦入口处、上腔静脉与右心房交界间隔侧及下腔静脉与冠状静脉窦口交界处，他们对27例患者研究发现左心房FAP主要分布于右前、左上和下后部，与左心房主要4组GP分布一致，也与Koonlawee Nademanee医师描述的CFAE分布一致，FAP分布在阵发房颤与持续房颤区别不大，右前和下后分布面积大，左上部位分布面积小，而持久房颤除以上2个部位外左上部位FAP分布面积增加。这些神经节均有乙酰胆碱类神经传出纤维，Warren Jackman医师认为乙酰胆碱可通过早期后除极导致局部心房肌触发活动，从而产生高频电位及心房颤动。

      二、消融策略

      美国密歇根大学Fred Morady医师介绍了个体化房颤导管消融策略，方法如下：（1）诱发房颤，必要时应用异丙肾（2）吞钡显示食管（3）用环状标测导管标测肺静脉（4）如果有肺静脉心动过速（PVT），隔离罪犯肺静脉（5）如果房颤转复再次诱发（6）罪犯肺静脉隔离后电位标测指导下左房消融，消融复杂电位，尤其是间隔和顶部（7）房颤仍持续者考虑消融SVC和冠状静脉窦。消融终点：（1）阵发房颤　无房颤发作、不能诱发（＜1min)、以20mcg/min应用ISO无自发房颤或频发房早、肺静脉不需要完全隔离。（2）慢性房颤　消除PVT、左房和冠状静脉窦不再有需要消融的电位。Fred Morady医师采用这种策略对160例阵发房颤患者消融8个月成功率84％（18％再次手术），他认为这种策略优点是针对房颤机制、较少在邻近食管的后壁消融、术后左房房扑少、放电少。

      美国费城Frank Marchlinski医师介绍了房颤的非肺静脉触发灶的激发、识别及其与房颤特征的关系。激发房颤触发灶的方案如下：（1）心房心室程序刺激确定有无AVNRT和房室旁路，对于60岁以下和无房颤危险因素如高血压或肥胖者ISO后重复刺激　（2）肺静脉隔离前后诱发肺静脉或非肺静脉触发灶，对持久性或持续性房颤复律确定早期房颤发作（early recurrent atrial　fibrillation ，ERAF)，窦性心律者应用ISO　3、6、12、20mcg/min，复律中止猝发刺激诱发的房颤以确定ERAF，复律中止ISO2~3mcg/min滴速下诱发的房颤确定ERAF。结果表明非肺静脉触发灶占15％，其中AVNRT/AVRT占4％，非肺静脉触发灶作为房颤唯一触发灶在全部研究对象中占5％、在女性患者中占7.5％，房颤的心房触发灶多位于右房和左房解剖分界如终末嵴、欧氏嵴、瓣环、SVC及卵圆窝等房速起源部位。

      作为CFAE的发现者Koonlawee Nademanee医师会议上报告了如何确定CFAE及消融CFAE根治房颤的经验，首先在持续房颤时（阵发房颤者反复诱发）标测CFAE分布并标记在CARTO三维模型上，然后在这些部位消融，消融主要终点是CFAE完全消失或转为窦性心律，并且不能被再次诱发，消融过程中会见到心房频率逐渐减慢。如果CFAE完全消失后转为房扑或房速，则进一步标测和消融。手术全程不使用肺静脉环状标测电极导管，不观察肺静脉电位。Koonlawee Nademanee医师认为CFAE在心房不同部位分布差别很大，但是特定类型的CFAE部位很固定，因此可逐点进行消融，慢性房颤CFAE分布区域较阵发性房颤广。靠术者肉眼确定CFAE并在CARTO三维模型上打标受术者经验影响较大，新近Koonlawee Nademanee医师等已开发出CFAE软件并整合在CARTO三维模型上，根据导管经过局部的心内电图自动确定CFAE并以不同颜色显示其分布。不仅节约标测时间，而且减少对术者的依赖性。但是象CARTO激动顺序标测一样，CFAE标测也需要手工校正，临床应用例数尚少。

      法国波尔多Pierre Jaïs医师介绍了他最近导管消融根治慢性房颤的方法和结果，手术方法为（1）隔离肺静脉（2）消融左心房顶部线　（3）隔离左房下部和冠状静脉窦、及采用类似于Koonlawee Nademanee医师的方法对有连续碎裂心房电图部位进行消融（4）选择性消融二尖瓣环峡部。消融过程房颤的周长会逐渐延长，直至房颤中止，中止消融时房颤周长仍然很短者治愈可能性小。平均8个月随访成功率为87％，导管消融直接使85％的慢性房颤中止，房颤转为窦性心律 的消融部位依次为肺静脉21％、冠状静脉窦和左心房下壁19％、左心耳17％、左房顶部线12％、房间隔11％、二尖瓣环峡部线10％、左房后壁4％、SVC4％及左心房前壁中部2％。会间通过卫星转播1例法国波尔多Michel Haïssaguerre医师对一女性慢性房颤患者的消融实况。

作为国际上导管消融例数最大的意大利Carlo Pappone医师介绍了磁导航的应用及他们中心9182例房颤导管消融的结果，平均随访38±21个月，无房颤率90％（阵发性91％，3％用抗心律失常药物；慢性88％，7％用抗心律失常药物），环肺静脉消融（包括环肺静脉线、上下肺静脉之间线、后壁线、左房峡部线）的8682例的并发症包括死亡率0、心包渗出0.23％、卒中0.011％、TIA0.05％、心脏压塞0.08％、心房食管瘘0.012％、肺静脉狭窄0、消融线有关左房房速6.99％和一过性ERAF17％。他指出目前方法缺陷在于三维解剖结构是虚拟性的、三维导航不是真正的实时、导管操作困难、费用高，而且学习曲线长，因此其神奇的结果难以被重复。

      三、复发机制　　

      德国Karl Heinz Kuck医师报告他们中心房颤导管消融后复发机制，复发心律失常包括反复性房速85％、房颤15％、大折返5％。美国南卡罗莱纳大学J. Marcus Wharton医师报告了房颤导管消融后房扑机制。他认为房颤消融后多数患者可诱发出房扑；房扑主要发生在术后2月之内，以后通常不再发作；左房大面积消融2月后房扑发生率在3~35％之间，发生率较大的差别与房颤类型（阵发、持续、持久）、术前是否有房扑及左房基础心脏病有关。术后复发房扑有以下机制：三尖瓣环峡部依赖的大折返、围绕肺静脉、依赖消融线上的缝隙、肺静脉内折返伴肺静脉/左房2/1传导、肺静脉内局灶心动过速伴肺静脉/左房2/1传导及非肺静脉起源的局灶心动过速。他指出这类患者心室率药物控制困难，再次导管消融策略是根据标测针对关键峡部、局灶或实现肺静脉完全隔离。预防措施包括预防性消融三尖瓣环峡部（近期效果好、长期作用小）、预防性二尖瓣环峡部及顶部线、对持久性房颤消融更多的基质等。

      四、房颤导管消融后无症状性复发问题

     本届会议之主旋律似乎更倾向于提醒对导管消融治疗房颤应更加谨慎，首先是强调了房颤导管消融治愈后无症状性房颤复发问题。

      德国莱比锡大学Hans Kottkamp医师采用连续7日心电图记录研究发现导管消融（环肺静脉消融＋顶部线和二尖瓣环峡部线）后认为治愈者无症状性房颤的发生率较高，术后12个月内50％~60％的患者有房颤复发，其中70％是无症状性的。美国约翰斯霍普金斯医院的Hugh Calkins医师采用连续7日心电图记录也有类似发现，治愈患者中随访6个月31 ％有房颤复发，其中82％是无症状的。因此Hugh Calkins医师认为导管消融目前仍是一个挑战，大多数患者实现真正治愈也许是不可实现的企盼，因此建议在以后的临床试验中应测量“房颤负荷”，以房颤负荷减小为成功定义，而不是以“无房颤发作”为成功定义，例如慢性房颤消融后有偶尔阵发房颤也为治愈。该研究中患者认为有房颤发作者实际上57％的是正常窦性心律，只有气短和胸部不适是房颤良好预测指标，而漏搏预测性差。

      英国伦敦的John Camn医师对无症状性房颤（非导管消融后）的临床及治疗问题进行了介绍，认为无症状性房颤常见，可发生于有症状性房颤患者及有症状性房颤治疗后，生活质量下降及并发症与有症状房颤相似，因此建议在心室率控制及节律控制方面按常规标准。

      五、新器械与药物

      波士顿马萨诸塞总医院Vivek Reddy医师报告了机器手进行房间隔穿刺及与三维影像和电解剖系统相结合进行导管消融的初步临床结果，认为是安全可行的。根本上与可变弯鞘管区别不大，认为如能整合进去三维（或实时三维）影像会更好，另外他认为对阵发房颤机械手与球囊的对比还有必要。

      美国Mayo医院Douglas Packer医师会议上报告了欧洲试验中（STOP AF可行性研究）利用冷冻球囊对20例阵发房颤患者消融12个月随访结果， 84％的患者房颤消失，有10％（2例）患者房颤负荷显著减少，可能不需要再次消融，应属于临床成功。另外Douglas Packer医师还报告了在他们医院参与STOP AF可行性研究的15例房颤患者至少3个月的随访结果，13例(87％)无房颤，无肺静脉狭窄、卒中、左房－食管瘘及永久性膈神经损伤并发症。还报告了冷冻线状消融和冷冻球囊消融结果，后者冷冻时间短、远期成功率和总体受益显著升高。不过，最后Douglas Packer医师强调以后理想的球囊应满足条件如下：适合左房解剖特征、能消融肺静脉之外的靶点、弯度可控、有管腔、成功率80％以上、不损伤膈神经及食管、操作简单省时、经济实用。会间美国马萨诸塞总医院Vivek Reddy医师采用冷冻球囊进行的导管消融，这是一例54岁女性阵发房颤患者，曾用过一个抗心律失常药物无效，单用冷冻球囊（Arctic Front Balloon）成功隔离了4个肺静脉，无并发症。

      美国FDA代表在会上讲到批准用于导管消融的导管器械都有特定的心律失常适应证，截至2006年1月用于房颤消融的器械还没有被FDA批准，有待于临床科学研究如随机对比试验。Hugh Calkins医师还谈到参会专家共同关心的这个问题，他指出不必为此担心，因目前在美国使用的医疗器械半数均是如此。

费城Peter Kowey医师介绍了抗心律失常药物未来发展方向，他指出目前所有抗心律失常药物都有对心室的作用，可导致副作用，需要研制作用于不同离子通道或者有不同作用机制的药物，新开发药物机制包括具有I类或III类药物作用的倍它受体阻滞剂、氨碘酮同种药物、心房选择性抗心律失常药物（I_Kur 和I_KAch阻滞剂、心房选择性钠通道阻滞剂、5-HT4受体拮抗剂）、伸展激活通道阻滞剂、ACE-I/ARB、NCX(钠钾交换) 抑制剂、抗炎、Gap连接传导易化剂。理想抗凝药物要求有好的生物利用度、不受食物和药物的影响、作用开始和消失快、每日一次或二次、治疗窗口宽、可预见的抗凝效果、可监测效果及有对抗剂，目前Ximelagatran能满足较多标准，但是还未获得FDA批准。

      六、关于导管消融可否作为房颤一线治疗的辩论　

      美国克利夫兰Andrea Natale医师作为正方、Eric N. Prystowsky医师作为反方就导管消融作为有选择房颤患者的一线治疗进行了辩论。Andrea Natale医师从窦性心律的意义、非消融手段对房颤的无效性及导管消融的有效性和安全性3个方面的证据论证了导管消融目前在有经验的中心对有选择的房颤患者应作为一线治疗。但是他仍强调需要进一步的临床试验证明那些患者更能从导管消融受益，因为以前进行导管消融的患者本来就是多数症状明显而且药物无效；另外强调这些新技术使患者受益的程度象外科手术一样受术者经验的影响较大，一线治疗应局限在有经验的中心。Eric N. Prystowsky医师认为作为一线治疗手段的先决条件是短期和长期风险、受益，风险/受益比值应优于或等于其它备选治疗手段，另外也应考虑费用/获益比，他认为目前房颤导管消融的有效性和安全性还不足够确定，不象WPW导管消融那样安全有效，因此不认为应作为多数患者的一线治疗手段，有待长期随访验证是否能降低卒中率。但是作为辩论反方他仍然强调对特定房颤人群还是应该作为一线治疗，如症状明显但是又拒绝使用抗心律失常药物者、唯一可选择的抗心律失常药物是氨碘酮者、有栓塞风险但是又不能或拒绝应用华发林者、年轻患者及伴有窦房结功能障碍不能耐受抗心律失常药物者。

      Andrea Natale医师回应Eric N. Prystowsky医师，与WPW相比无论患病率或是死亡率房颤均高，因此需要更为积极的治疗，人所共知药物治疗效果差而且还有副作用，虽然导管消融确实会有并发症，但是随着器械的改进经验的积累已经证明其安全性，他们中心３年效果已经得到证实。坚信对有经验的中心导管消融会成为有症状、有轻中度器质心脏病的阵发和持续性房颤的一线治疗手段，并且相信随着证据的增加适应证范围会进一步拓宽。Eric N. Prystowsky医师回应到，他与Andrea Natale医师有些是相似的，例如多数患者在窦性心律时才感觉好，他也认为导管消融根治房颤激动人心，但是认为导管消融作为一线治疗大量广泛应用的黄金时代还未到来，正象Andrea Natale医师自己所说的那样，作为一线治疗手段仅仅应局限在有经验的中心，他说当慢性疾病出现根治性治疗手段时往往会被超越现有资料提前当做一线治疗。抗心律失常药物治疗也许推迟导管消融，后者会更完善，企盼着在有充分科学依据基础上导管消融成为一线治疗。

      七、其它

      心房－食管瘘并发症是一个被多数医师关心的问题，这和采用高功率导管在心房后壁消融有关，美国马萨诸塞总医院Andre d"Avila医师介绍了采用食管内温度监测、密歇根大学Fred Morady医师介绍了吞钡显示食管位置等措施避免损伤食管，另外Fred Morady医师主张消融房颤关键部位，以减少消融心房后壁机会，否定他以前所支持的意大利Carlo Pappone医师“以前”采用的高功率解剖环状消融方法。与去年相比本届会议会有较少内容涉及心房食管瘘问题。

美国Mayo医院Douglas Packer医师复习了外科开胸手术和经胸腔镜关闭LAA预防房颤卒中的有关文限，报告了ICE指导放置LAA堵闭装置（WATCHMAN）的可靠性。

有关起搏治疗房颤的报告较少，美国南卡罗莱纳大学Michael R. Gold医师对近30年起搏器在房颤中的应用进行分析，认为起搏器对房颤主要是缓解症状，而不是根治房颤，只能适度减少房颤的负荷，因此建议起搏器应该用于还有其它起搏适应证的房颤患者。减少右心室起搏和起搏房间隔部位对减少房颤有帮助。

      波士顿马萨诸塞总医院Patrick T. Ellinor医师介绍了房颤的遗传学，指出以后研究方向在于在10q14和其它位点确定致病基因及进一步确定房颤的基因表型特征或遗传预测指标。

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北京安贞医院心内科　董建增