图6  经验性消融三尖瓣环－下腔静脉峡部，消融过程中终止心动过速终止。上图为右房的三维重建和消融部位，下图显示心动过速终止瞬间的腔内记录

 

讨论：该患者有以下几个特点：第一是有肥厚型心肌病，合并二、三尖瓣的中重度返流，入院时心功能明显减退；第二，尽管充分药物治疗，房颤时心室率不能满意控制，曾考虑射频消融房室结后植入起搏器控制心室率；第三是有慢性血小板减少二十年，服用阿司匹林即导致皮下出血，难以长期进行抗栓治疗。因此，对于该患者而言，根治房颤非常必要。手术中完成环肺静脉线性消融后，房颤转为房扑，继续右心房峡部线性消融后，房扑自行终止。临床上多数房颤的发生和维持与肺静脉及其周围的的左心房组织（肺静脉前庭）有关，环肺静脉消融后即能治愈多数房颤。但是本患者在完成环肺静脉线性消融后房颤消失、转为房扑，而且房扑为右心房起源。术前患者无房扑发作病史，因此左右心房均参与了本例房颤的维持，右房房扑可能作为主导折返环（或之一）参与房颤。这可能与患者存在重度三尖瓣返流、右心房明显扩大有关。