导管消融治疗在心房颤动治疗中定位的转变_首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心

导管消融治疗在心房颤动治疗中定位的转变

作者：马长生　来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2006-7-5 16:30:38 点击：次 2006-7-5 16:30:38

心房颤动（房颤）是未来50年的心血管流行病，在美国约有230万房颤患者，每年因房颤住院的患者约400，000例。我国房颤的流行病学资料尚不完善，估计为1000万。房颤患者的卒中、栓塞和心衰事件的发生率显著高于窦性心律者，已成为严重威胁人群健康的心血管病。但是房颤治疗的方法尚不完善，总体来说抗心律失常药物治疗疗效不满意，导管消融治疗的重要性和有效性明显提高。特别是近年来由于器械的进步，操作经验的积累导管消融治疗的成功率明显提高，而且并发症发生率显著下降，导管消融治疗在房颤治疗中的地位已发生革命性的变化。本文将对导管消融在房颤治疗中的地位进行探讨。

　　1、转复房颤并维持窦性心律的重要性

　　房颤会引起中风、心力衰竭，增加心源性死亡。从理论上讲，维持窦性心律应该能够降低房颤患者的死亡率。近年来有多项大规模试验评价节律控制和心室率控制两种治疗策略，但是试验的结论让人困惑，节律控制和室率控制的治疗策略没有显著差别，并且节律控制组患者死亡率有增加的趋势。我们能否据此认为窦性心律无益呢？答案是否定的。首先，各研究中节律控制组事实上并没有达到维持窦性心律的目的。在最大规模的AFFIRM研究中，37－62％患者服用了抗心律失常药，但事实上控制心律组最后维持窦性心律者只占37％。控制心室率组，虽然患者服用的是控制心室率药物，但却又10％～35％的患者在随访过程中房颤“自发”的转复为窦律。这样，对两种治疗策略优劣的对比就产生了稀释作用。因此，AFFIRM等研究得出的结论仅限于现阶段房颤抗心律失常药物治疗的策略选择，而不能推而广之的认为转复房颤并维持窦律不重要。从另一个角度讲，这些研究的结果反映了目前通过抗心律失常药物转复并维持窦律的窘境。第二个原因是允许控制心律组患者停用抗凝药。因为很多患者房颤复发后是无症状的，而这些患者未得到抗凝治疗的保护。第三个原因是抗心律失常药物的不良反应发生率高。AFFIRM研究者对该研究中6个时间依赖性变量和存活率的关系进行分析发现，在去除其维持窦性心律的作用后，抗心律失常药物与死亡率增加有关。进一步对该研究中死亡的患者进行分析发现，非心源性死亡的发生率在节律控制组显著高于心率控制组（47.5％ vs36.5％），主要是由于肺部疾病和肿瘤相关的死亡率增加。第四是入组试验的多为慢性房颤、症状轻的患者，而症状明显的房颤患者入选的不多，因此心律控制对房颤症状的改善不明显。事实上AFFIRM研究中对死亡的患者进行死因分析发现，维持窦性心律本身仍是反映患者生存率高低的最强的独立预测因素。维持窦律者死亡的风险仅是房颤患者的一半（校正的风险比：0.53；95％可信区间：0.39～0.72；P<0.0001）。可见，并不是维持窦性心律不会带来更多益处，而是我们现有的抗心律失常药物不够安全有效。

　　2、抗心律失常药物治疗的评价

　　虽然新的药物在不断研发，但是目前房颤抗心律失常药物治疗效果没有明显改善。IC类药物应用于无明显器质性心脏病的患者其一年后控制房颤的有效性仅有40％，索它洛尔和多非利特等药物较IC类药物应用适用人群较广泛，但是由于尖端扭转室速的不良作用，使应用受限，而且药物有效性不高。胺碘酮对于维持窦律有效性较高，但是一年后房颤控制率也不过50－65％，而且随着时间推移最终无效。此外胺碘酮的全身副作用明显，Hilleman综述了长期胺碘酮治疗的安全性，其中甲状腺异常、肺毒性、肝功能异常和神经系统副作用的发生率分别为2％～10％、2％～17％、4％～25％和20％～40％。在AFFIRM研究中，平均4年的随访期间约58％服用胺碘酮的患者停药，其中19％是因为肺脏毒性而停药。室率控制联合应用抗凝治疗是房颤药物治疗的另一种选择，心室率控制并不改善预后，而抗凝治疗由于频繁抽血化验监测INR会影响患者的生活质量。即使严格的抗凝治疗也不能完全预防房颤时的卒中和栓塞风险。

　　3、导管消融治疗之外，其它房颤非药物治疗措施的整体评价

　　主要包括房颤的器械治疗和外科手术治疗。在器械治疗方面，房室结消融＋起搏治疗对于伴有快速心室率的房颤是一项可以考虑的二线治疗措施，主要用于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的房颤患者，但其最佳适应证是高龄或者需要同时进行心脏再同步化治疗的房颤患者，并且为避免栓塞事件仍需抗凝治疗。对于伴有窦结功能障碍的阵发性房颤患者（缓速综合征）而言，基于心房的生理性起搏（最大程度的减少或者避免右心室起搏），特别是应用某些特殊的抗房颤程序的心房起搏具有一定的减少房颤发作的效果，但很少能够完全消除房颤。外科手术治疗仍然是现阶段效果最好的房颤非药物措施之一，但其适应证较窄，目前主要适用于一些需要外科手术治疗，且同时合并房颤的器质性心脏病患者，特别是伴有巨大左心房的持续性房颤患者。综上所述，在房颤的非药物治疗领域，导管消融治疗之外的治疗措施多存在效果不确切或者适应证较窄等不足，因此难以成为房颤治疗的主流措施。

4、现阶段导管消融治疗房颤的评价

　　与药物治疗疗效不尽人意形成鲜明对比的是房颤的导管消融治疗近年来不断的发展和完善，成功率显著提高。在一项即将于2006年《新英格兰医学杂志》上发表的研究中，来自意大利和美国的学者比较了慢性房颤患者随机接受抗心律失常药物治疗和导管消融治疗的效果。该研究共入选145例慢性（>6个月）房颤患者，平均房颤病史5年，平均左房直径45 mm患者被随机分为导管消融组和抗心律失常药物（胺碘酮）组，平均随访1年后，抗心律失常药物组仅有不足10％的患者能够维持窦性心律，而导管消融组则有高达73％的患者能够达此目标。导管消融治疗的经验不断积累，2005年度美国和欧洲完成的例数均逾万例，房颤导管消融治疗的结果日趋一致。国内外有经验的医学中心导管消融的成功率均在90％左右，不服用抗心律失常药物窦性心律维持率在阵发性房颤可达90％以上，慢性房颤可达70－80％，其中20－30％的患者需行2次射频消融治疗。Ouyang等报道40例持续性房颤的环肺静脉前庭消融，单次消融后的成功率为62.5％，两次之后达到95％（平均随访时间8±2个月）。永久性房颤单次治疗成功率不如阵发性房颤高，但是近期的报导永久性房颤行3次射频消融治疗成功率达到76％。

　　近年来对于合并器质性心脏病的房颤导管消融治疗，特别是心力衰竭的房颤效果如何是一个值得关注的问题。Natale实验室报道应用肺静脉前庭隔离术治疗连续94例合并左室功能受损（LVEF<40％）的房颤患者，平均随访14±6个月后，73％的患者房颤发作消失，生活质量显著提高，LVEF虽有改善，但差异未达显著性。Hsu等报道连续58例合并左心室功能受损（LVEF<45％）的房颤患者，肺静脉电隔离术后78％患者窦性心律能够长期维持，同时患者的生活质量显著提高，LVEF显著提高（增加23±13mm），左室舒张末期内径显著缩短（减少6±6mm），而且导管消融的这些有益作用与患者是否合并器质性心脏病无关。

　　随着经验的积累、技术的完善和器械的进步，房颤导管消融治疗过程的效率已经得到极大的提高。目前在有经验的中心，无论采用何种消融策略，一台房颤导管消融术的平均操作时间一般在3小时左右，如果系在三维标测系统指导下完成，则透视时间通常仅为20～30min。虽然房颤消融治疗操作复杂，但是其手术风险特别是严重并发症的风险并不比阵发性室上性心动过速更多。Cappato报道的1995－2002年全球181家医疗中心8745例房颤导管消融治疗的并发症发生率为5.9％，其中多数并不严重或者不会造成长期后果，例如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸和心脏压塞等；真正引起长期损害或者需要后续治疗的并发症，例如围术期死亡、脑卒中和需干预的症状性肺静脉狭窄的发生率仅分别为0.05％、0.28％和0.74％。实际上，目前在有经验的房颤导管消融中心，包括症状性肺静脉狭窄/闭塞、心脏压塞、脑卒中等严重并发症的累计发生率<2％，死亡病例罕见。

　　5、房颤导管消融治疗地位的改变

　　目前的房颤导管消融治疗在其有效性、可操作性、安全性等方面在有经验的中心均得到了相当一致的肯定，并正在作为房颤治疗的常规选择。房颤导管消融已经具备了一线治疗的条件。在即将于2006年面世的《美国房颤治疗指南》中，导管消融的整体定位已经从最后的治疗选择成为二线治疗，即只要抗心律失常药物治疗无效即可进行导管消融治疗。因为房颤抗心律失常药物治疗的现状相当的不理想，所以依据这一最权威的治疗指南，势必会有大量的抗心律失常药物治疗无效的房颤患者转而采用导管消融治疗。也就是说，虽然导管消融治疗被定位为二线治疗的地位，但实际上所起的却可能是一线治疗或者接近一线治疗的作用。导管消融没有成为一线治疗尚存在如下问题：（1）、导管消融是有创的治疗方法，并具有一定的风险，大多数患者不愿在初始治疗采用这样的方法。（2）、虽然药物的治疗效果有限，但是仍有一部分患者可从中受益。（3）、房颤的导管消融治疗历史不过10年，目前的房颤导管消融成功率及并发症的报导多是世界上大的房颤中心的结论。而大多数医疗单位房颤射频消融治疗的经验不丰富。尚不宜推荐为一线治疗。（4）、房颤射频消融的长期随访的有效性还需进一步评价。（5）、美国指南的制定有时需要考虑政府和保险公司等多方面的利益。就像 JNC－7将利尿剂列为首选用药并不是说其它降压药物无效，而是本着经济，有效，安全等原则下的一种建议。同样房颤射频消融治疗未被推荐为一线治疗也可能与此有关。

　　6、房颤导管消融治疗的适应证

　　根据房颤指南的建议房颤的导管消融地位已经从多种药物治疗无效的终末手段提升为药物治疗无效的替代措施。指南只是从大方向上给出某种疾病的处理的原则，必需结合病人的个体情况和当地的医疗条件做出正确的选择。我们认为在有一定基础和经验的电生理中心，导管消融治疗可以作为发作频繁症状严重的阵发性房颤和伴有脑卒中高危风险（例如既往有脑卒中史）持续性房颤的一线治疗。对于发作不频繁，但有脑卒中危险因素的阵发性房颤和症状性持续性房颤，导管消融治疗可以适用于药物治疗无效、不能耐受药物的不良反应或者患者不愿服用药物时（尤其是不能长期规律服用华发林抗凝治疗者）的一项临床治疗选择。对于占房颤的比例数量最大的慢性房颤是否应进行导管消融治疗，需要进行设计严谨的临床试验，在此之前有经验的中心可逐步开展慢性房颤、伴有器质性心脏病房颤及合并有心衰房颤的导管消融治疗。