作者：董建增　 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2006-7-7 14:41:10 点击： 次 2006-7-7 14:41:10

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      心房颤动（简称房颤）是最常见的快速心律失常，一人一生发生房颤的风险在25％左右， 60岁后每增加10岁房颤的发病率增加1倍，我国发病率为０．７７％，房颤患者数接近１０００万。房颤对人类的危害有以下几个方面，首先是影响患者的生活质量，有研究表明房颤患者健康状况、生理功能、社会功能和心理健康状况均比冠心病患者差；第2是房颤可导致心力衰竭；第3方面危害是栓塞致残，房颤心房内形成的血栓脱落后可导致不同部位动脉栓塞，Framingham研究显示房颤导致的栓塞20％发生在外周血管，80％发生在脑血管，即脑梗塞，属于卒中的一种，非瓣膜病房颤年卒中率与患者年龄密切相关，50-69岁为1.5％、 80-89岁为23.5％，平均为5％。非瓣膜病房颤卒中的发生率是普通人群的2～7倍，瓣膜病卒中的风险更高，是普通人群的17倍，脑梗塞患者1/4是因房颤所致，房颤患者卒中致残率和致死率均明显高于无房颤患者，除此之外房颤无症状性脑栓塞率较高，这可能与老年痴呆有关；最后，房颤患者可增加死亡率，Framingham研究显示房颤患者死亡率明显高于无房颤患者、生存时间中位年数显著小于无房颤患者，这种影响与性别和年龄有关（见表1）。美国Cleveland心脏中心对1972-2000年间冠脉搭桥术后46984例患者长期随访研究也证实房颤显著降低患者长期生存率，合并房颤患者15年生存率显著低于无房颤患者（23％ VS. 46％， P<0.001），因而房颤被比喻为“无形杀手”。

 

表1  房颤对死亡率的影响（ Framingham研究）

   　       死亡（％）      生存时间中位数*（年）

　　　　 男     女　　     男       女

 

有房颤   61.5   57.6       12.6     12.1

无房颤   30.0   20.9       18.1     21.3

 

 

有房颤   74.8   66.1       5.1      2.2    

无房颤   44.4   27.9       12.3     8.6

 

* 为55~64岁人群

 

      房颤对人类所造成的危害无人怀疑，但是节律控制（努力维持窦性心律的过程）和心率控制两种治疗策略却存在争议，AFFIRM （AF Follow-up Investigation of Rhythm Management）、RACE（Rate Control Versus Electrical Cardioversion for AF）和 STAF （Strategies for Treatment of AF）研究结果均显示节律控制与心率控制两种策略死亡率无差异，是否可以认为“房颤危害不大”呢？是否可以认为不需要恢复窦性心律呢？答案是否定的。首先，众所周知，这些试验比较的是两种策略，而不是比较两种心律；其次，节律控制策略组真正维持窦性心律的比例并不高（分别是62.6％、38.7％和38％），而心率控制组也有一定比例的窦性心律（分别是34.6％、10％和9％）。当以AFFIRM试验中实际维持窦性心律组和房颤组对比时障显窦性心律的益处，窦性心律组死亡风险是房颤组的一半，这种益处因应用抗心律失常药物而缩减，这个亚组分析报告实际上是对概念的澄清，避免更多的人误认为窦性心律不重要，同时揭示不采用抗心律失常药物实现窦性心律的意义；最后AFFIRM试验中有较大比例症状严重的房颤患者排除在外，这些患者保持窦性心律的意义会更大；这几个试验揭示了房颤药物治疗效果差，有效抗心律失常药物随着时间的推移效果变得更差，长期靠药物保持窦性心律对多数患者是不可行的，并且有较高比例患者因副作用而停药，IC类药物应用于无明显器质性心脏病的患者其一年后控制房颤的有效性仅为40％ ，索它洛尔和多非利特等药物较IC类药物应用范围更广，但是由于尖端扭转室速的不良作用，使应用受限，而且药物有效性不高。胺碘酮对于维持窦律有效性较高，但是一年后房颤控制率也不过50－65％ ，而且随着时间推移最终无效。此外胺碘酮的全身副作用明显，Hilleman综述了长期胺碘酮治疗的安全性，其中甲状腺异常、肺毒性、肝功能异常和神经系统副作用的发生率分别为2％ ～10％ 、2％ ～17％ 、4％ ～25％ 和20％ ～40％ 。在AFFIRM研究中，平均4年的随访期间约58％服用胺碘酮的患者停药，其中19％是因为肺脏毒性。因而采取非药物手段有效维持窦性心律是众望所归。

 

      非药物手段有效维持窦性心律源于外科心房迷宫手术，成功率高，但是不合并有需要外科手术治疗的心脏疾病时患者和医生都不好接受这种创伤较大的外科手术，但是受外科心房迷宫术根治房颤和导管消融治疗室上性心动过速的启示，10余年前医学家们开始导管消融治疗房颤的临床研究并取得了巨大的成就，房颤导管消融日臻完善，目前在大的心脏中心已经成为房颤的重要治疗手段，主要方法包括节段性消融肺静脉电学隔离、环肺静脉前庭消融肺静脉电学隔离和复杂碎裂电位消融。
    导管消融阵发性房颤在大的医疗中心成功率为80％－95％。在ACC 2006年会上公布的阵发性房颤消融试验（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial，APAF）入选150名阵发性房颤，随机分为导管消融组和药物治疗组，随访9个月后导管消融组87％的患者维持窦性心律，药物治疗组仅有29％，导管消融优势明显。随着经验的积累和各大中心先进消融策略与经验的推广和优势整合，慢性房颤导管消融治疗的成功率已达到70％~90％。Haissaguerre等对60名永久性房颤采用复合消融策略，即隔离肺静脉，腔静脉和冠状窦，破坏复杂碎裂电位（Complex Fractionated Atrial Electrograms，CFAEs），左房顶和二尖瓣狭部线性消融，87％患者在消融过程中自行转复为窦律，随访11±6个月后95％的患者维持窦性心律。

    除前述的APAF试验外，在过去的一年后里还有另外几项有关房颤导管消融方面的随机试验发表。一项小规模的研究中，70例未服过抗心律失常药物的症状性房颤患者随机分为导管消融组和抗心律失常药物治疗组，随访一年导管消融组87％维持窦率，药物组37％维持窦率，导管消融组的再住院率为9％，而药物治疗组为54％，导管消融组生活质量也有明显改善，该随机研究证明导管消融可以作为房颤的一线治疗。在Stabile等报道的一项多中心、前瞻性、随机、对照研究中，共137名房颤患者随机分为药物治疗组和导管消融＋药物治疗组，应用电话心电图和Holter随访，导管消融＋药物治疗组1年的成功率仅为44.1％。虽然该研究的导管消融成功率不高，但药物治疗有效性仅为8.7％，再次证明了导管消融显著优于药物治疗。

      最近，Oral等报道了一项随机对照研究，146名慢性房颤患者随机分为导管消融组和药物治疗组，应用事件记录仪随访1年，导管消融组不服用抗心律失常药物，成功率为74％，对照组仅为4％。这与Stabile等的研究结果有明显不同。从研究对象来看，Stabile等的研究对象中32.8％为慢性房颤，而Oral等的研究人群全部为持续半年以上的慢性房颤患者。两组消融策略相似，Oral等的随访方法与Stabile的同样可靠，说明成功率的差异可能与术者的经验和操作技术水平有关。

近来对于合并器质性心脏病房颤患者，尤其是对合并心力衰竭房颤导管消融受到人们关注，因为这类患者从窦性心律获益更大。美国Cleveland心脏中心报道应用肺静脉前庭隔离术治疗连续94例合并左室功能受损（LVEF<40％）的房颤患者，平均随访14±6个月后，73％的患者房颤消失，生活质量显著提高，LVEF虽有改善，但差异未达显著性。Hsu等报道连续58例合并左心室功能受损（LVEF<45％）的房颤患者，导管消融后78％ 患者窦性心律能够长期维持，同时患者的生活质量显著提高，LVEF显著提高（增加23％±13％），左室舒张末期内径显著减小（6±6mm），而且导管消融的这些有益作用与患者是否合并器质性心脏病无关。
      房颤导管消融并发症的发生率与其他操作性治疗相同，很大程度上取决于术者的经验和技术水平。Cappato等报道的1995-2002年全球181家医疗中心8745例房颤导管消融治疗的并发症发生率为5.9％，其中多数为非严重并发症，不造成长期后果，真正引起长期损害或者需要后续治疗的并发症，例如围术期死亡、脑卒中和需干预的症状性肺静脉狭窄的发生率极低，分别为0.05％、0.28％和0.74％，这种治疗安全有效，但是这些新技术使患者受益的程度会象外科手术一样受术者经验的影响较大，一线治疗应局限在有经验的中心，并且仍需要进一步的临床试验证明那些患者更能从导管消融受益，因为以前进行导管消融的患者本来就是多数症状明显而且药物无效。

 

      房颤导管消融主要策略包括节段性消融肺静脉电学隔离、环肺静脉前庭消融肺静脉电学隔离和复杂碎裂电位消融及不同的复合方法，“何种消融策略最好？”这种争论主要发生在导管消融医师之间，争论双方是不对等的，每一方常规采用的消融方法不同，用自己熟练的常规方法和另外一种陌生的非常规方法进行随机对比研究表面上看是科学的，但是实际上对比是不成立的，因研究者对两种方法熟练程度差别太大，结果和熟练程度会有极为密切的关系。因此会有背道而驰的研究结果出现，这是完全可以理解的。

      关于“导管消融是否可作为房颤的一线治疗”的争论双方也是不对等的，主张一线治疗一方多是大的房颤导管消融中心，成功率和安全性均较高，对导管消融治疗房颤深信不疑，例数增加较快；相反，争论另一方可能未广泛开展房颤导管消融，对早些年前房颤导管消融成功率较低的报告还记忆犹新。当然也有房颤导管消融规模较大的中心不主张导管消融作为一线治疗，主要原因是认为这项技术难度较大，条件要求较高。

     目前的房颤导管消融治疗在其有效性、可操作性、安全性等方面在有经验的中心均得到了相当一致的肯定，并正在作为房颤治疗的常规选择。房颤导管消融已经具备了一线治疗的条件。在即将于2006年面世的《美国房颤治疗指南》中，导管消融的整体定位已经从最后的治疗选择成为二线治疗，即只要抗心律失常药物治疗无效即可进行导管消融治疗。因为房颤抗心律失常药物治疗效果不理想，所以依据这一最权威的治疗指南，势必会有大量的抗心律失常药物治疗无效的房颤患者转而采用导管消融治疗。也就是说，虽然导管消融被定位为二线治疗，但实际上是一线治疗或者接近一线治疗。因为导管消融之前传外科手术外没有根治房颤的方法，所以不同年代的房颤患者均未得到根治，患者多数病史很长，已经经历了多个无效或不能耐受的抗心律失常药物治疗，我们初次面对的很多患者实际上已符合一线治疗的标准。

 

      房颤导管消融学习曲线较长，需要将现有方法简化和相对固定，使更多医师的学习曲线缩短；三维影像指示下采用盐水灌注消融导管消融在相当长一段时间内可能是治疗房颤的主要工具，因房颤可有复合机制，特殊复杂设计的导管可能无法满足所有部位消融的需要；靠导管消融这种操作性手段治疗是无法满足众多房颤患者之需要的，高效、低毒性抗心律失常药物仍是美好的理想，应不懈地追求。但是对于具体某一患者目前没有比导管消融更好的措施，在有条件的中心不应裹足不前，应积极迈进，早期造福患者。