图5 前降支植入支架一枚  前降支中段弥漫性狭窄，扩张后植入支架一枚。

 

讨论：该患者为一高龄患者，同时合并高血压及冠心病，且既往有脑血栓病史，故为发生血栓栓塞的高危患者。通常的观点容易认为，合并器质性心脏病的房颤患者导管消融治疗成功率偏低，但新近几项研究表明，合并器质性心脏病或者心力衰竭的房颤患者接受导管消融治疗后的临床成功率并未显著降低。其中Natale研究包括142例（2000～2002）合并瓣膜病及心脏手术史的房颤患者，在心腔内超声（

ICE）指导下行肺静脉前庭隔离术，随访10～11± 5个月，累计成功率为93％。而Chen及Hsu等的研究入选左室射血分数小于40％的房颤患者，二者的研究结果均表明合并左室功能不全的患者行导管消融治疗后临床治疗成功率与左室射血分数正常的患者相当。这些结果提示房颤的发病与维持可能并不完全取决于器质性心脏病的发病过程本身，心房的特殊结构在房颤的发病与维持中可能更为重要，只不过病理状态可使这种过程易化而已。该患者通过节段性肺静脉消融隔离肺静脉，至今已随访超过一年，稳定维持为窦性心律。

本患者的另一问题是抗栓治疗的方式及强度问题。因为患者血栓栓塞风险高，在肯定房颤得到根治之前，消融后应常规给予抗凝治疗。但同时该患者因植入了冠脉支架而需要常规给予抗血小板治疗。无疑二者联用可能会增加出血并发症的风险。在SPORTF研究中已经证实如果在合理应用华发林的基础上合用阿司匹林有害无宜、出血风险增加。有研究表明对于需要服用阿司匹林的冠心病患者，如果同时合并血栓栓塞的危险因素，仅服用华发林就可以起到与阿司匹林相当的冠心病治疗作用。在药物洗脱支架时代，除了阿司匹林，常需要应用腺苷受体拮抗氯吡咯雷来预防支架内血栓。但是目前没有华发林、阿司匹林及氯吡咯雷联用的研究，无疑这种联用将增加更多的出血机会；而且有另一项研究显示联用阿司匹林及氯吡咯雷预防房颤患者血栓栓塞的作用并不比单用华发林差。因此，本患者在消融术后随访期间仅给予阿司匹林及氯吡咯雷联合抗血小板治疗，随访期间未发生血栓栓塞事件。