作者：马长生　 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2006-7-10 14:44:27 点击： 次 2006-7-10 14:44:27

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     作为独立方法，心房颤动（简称房颤）导管消融治疗经历了导管仿迷宫术、肺静脉内局灶消融、节段性消融肺静脉电学隔离（SPVI）、肺静脉前庭－左房交界处环状消融（包括肺静脉电学隔离）（antrum－atrium isolation，AAI）、复杂碎裂电位消融（CFAE），后3种方法目前被不同中心采用，为介绍方便本文称之为“主要消融”。

    除此之外还有较多的“补充消融”，包括电学隔离三尖瓣环峡部（cavo－tricuspid isthmus isolation，CTII）、电学隔离上腔静脉（SVC－RA isolation ，SRI）、局灶消融（focal）、左房房扑关健线消融（left atrial flutter， LAFL）、迷走神经节消融（Ganglion plexuses， GP）、合并其它心动过速的消融（主要是SVT）。

      主要消融之间及其和补充消融之间可以构成“无数”种组合，表1列出部分组合。组合方式取决于不同中心的经验和不同患者房颤特征两个方面，在临床实践中相同特征的房颤可能在不同中心采用了不同的消融策略（即不同的组合），而单一中心则可能对不同的房颤采用了相同的策略，撇开熟练程度的影响，仅此一项可以理解房颤导管消融结果的多样性。

      我们中心消融策略是首先进行AAI（在窦性心律下进行消融者此步骤消融至肺静脉电学隔离、房颤下消融者消融至肺静脉电学隔离或接近隔离），继之对仍呈房颤样发作者电复律，并在窦性心律下进行CTII、核对并保证肺静脉完全电学隔离，环状消融后转变为规则的快速房性心律失常者进一步标测消融，仍能诱发房颤者根据需要进行SRI和或CFAE消融，与表1中的组合E接近。但是对于多数阵发房颤我们中心主要消融是AAI＋CTII，即可实现无持续房性心律失常诱发，对于持久房颤消融策略中组合成分更多。

 

注：消融策略组合A～O，SPVI节段消融肺静脉电学隔离、AAI肺

 

    静脉前庭－左房电学隔离、CFAE复杂碎裂电位消融、SRI上腔静脉电学隔离、FOCAL局灶消融、LAFL左房房扑消融、SVT合并室上速等消融、GP神经节消融,＋代表常规采用 －代表不采用 ±代表根据消融过程中表现决定

 

     第一是那种策略更好？这个争论主要发生在不同中心之间，每一方常规采用的消融方法不同，用熟练的常规方法和另外一种陌生的非常规方法进行“随机对比”表面上看是科学的，但是实际上缺乏可比性，结果和熟练程度有极为密切的关系，因此可以理解会有背道而驰的研究结果，这些研究的结论不应是“甲策略比乙策略成功率高”，而应该是“熟练甲策略不熟练乙策略者，甲策略比乙策略成功率高”。关于这些消融策略科学的对比目前还没有，对于随机化后不同分组的研究对象应由不同的医师进行消融，比如在美国要进行此研究时随机进入CFAE消融组者应由Nademanee医师完成消融，随机进入前庭隔离组者应由Natale医师完成消融，而随访由一组医师完成。

      第二个争论是导管消融治疗是否可作为房颤一线治疗？ 目前的房颤导管消融治疗在其有效性、可操作性、安全性等方面在有经验的中心均得到了相当一致的肯定，并成为房颤治疗的常规选择。导管消融之前除外科手术外没有根治房颤的方法，所以不同年代的房颤患者均未得到根治，患者多数病史很长，已经经历了多个无效或不能耐受的抗心律失常药物治疗，即使把房颤导管消融规定为二线治疗，我们初次面对的数量极大的患者乙无其它的选择，对这些患者事实上已成为无可争议的一线选择，我们现有的导管消融医师队伍无论从数量上还是从整体技术普及水准上离满足这些患者群体的需要相差遥远，“导管消融治疗是否可作为房颤一线治疗”这个与大多数医师有关的争论仅仅与部分初发房颤患者有关。

      第三个异议是房颤导管消融能够走多远。无论是阵发房颤、持续房颤甚至是持久性房颤目前国际上大的房颤消融中心报告成功率均在80％以上（包括再次消融）。但是也有不同的研究结果，2006年1月在美国第11届波士顿国际房颤年会上德国和美国有两个中心分别报告房颤导管消融后7日动态心电图发现无症状性房颤的发生率较高，因此较多评论认为本年会有倾向引导人们对房颤导管消融应持更为谨慎的态度。我们认为应辩证对待。首先对慢性房颤（尤其是合并器质性心脏病或心力衰竭者）消融后偶有短阵房颤发作应正确理解，多数时间保持窦性心律无论对临床心功能或是对整个心脏重构都是极为重要的，即使偶有房颤阵发性发作；其次是一个中心的结果不代表全部，前文述及房颤导管消融临床结果的影响因素极多，包括消融策略（包括消融终点）、熟练程度、随访方法、复发定义等，因此近期复发率、远期复发率都会有所不同；第三是前面两个中心不强调肺静脉隔离，而以严格前庭－左房电学隔离为导管消融主要策略的中心严格随访并无如此之高的复发率；最后即使有无症状性短阵房颤发作再次消融效果较好，如果有证据支持不容许这些短阵无症状性房颤存在，再次消融较容易实现这一目标。

 

      单纯消融技术上的差别：室上性心动过速导管消融没有疑问是一个成熟的技术，同样也没有疑问成功率与术者经验密切相关，那么房颤导管消融与室上速导管消融相比无论是放电时间、放电次数、消融范围、心律失常机制的复杂程度、心律失常的可理解性及需要的设备和导管的复杂性都相差了“无数”倍。打个不恰当但又能说明问题的比喻，室上速必要消融点可能只有1个、房颤必要消融点可能有20个（虽然消融非常多的点，但是相当多的点可能是不必要的），经验熟练者对不熟练者室上速复发率可能是3％对6％，对于房颤假设消融20个点，每一点复发率经验熟练者对不熟练者按1.5％对3％计算，复发率应为30％对60％。

      复杂的心律失常机制对消融结果的影响：肺静脉前庭－左房环状消融肺静脉电学隔离过程中随着肺静脉的隔离房颤中止或转复为规律的快速房性心律失常是采用这种方法消融过程中常见的一种现象，因此以这种方法为主要策略的医师都会坚定不移地努力实现肺静脉电学隔离这一初步消融终点，尽管不隔离肺静脉有些房颤也能毫无疑问地会被根治，但是目前我们还没有对肺静脉前庭－左房之间的有限的电学连接束完善的定位方法、也不知道哪个连接束该阻断、哪个不需要阻断，以后会有较多的研究成果。撇开这两个基本消融环外还会有CTI依赖的房扑、左房房扑、SVC有关的房颤（房速甚至是房扑）、冠状静脉窦及Mashall韧带有关的心动过速、局灶房速（有时呈房颤样发作）等。单纯两个大环消融后肯定会残留一些快速房性心律失常基础、也有可能就是患者房颤的本来机制，如何应对？我们采取“复合机制房颤导管消融――层层剥笋 水落石出”之策略。合并SVC有关房颤/房速、CTI依赖房扑、局灶房速、左房房扑等等在肺静脉前庭－左房环状消融之前均不易表现出来，会被房颤或房颤样传导所掩盖，先进行肺静脉前庭－左房环状消融肺静脉隔离才能排除肺静脉的影响，使这些复合机制的附加机制得以呈现，即所谓“层层剥笋 水落石出”。所有患者都实现CTII可能是不必要的，但是仅对合并有典型房扑患者CTII也是不充分的，慢性房颤无法表现出典型房扑、阵发房颤患者房扑发生后也容易转为房颤，不易获得典型房扑的心电图记录，因此我们中心常规消融CTI，而SVC根据诱发情况决定，我们仅对有心律失常证据者消融实现SRI。图1为2例不同特征房颤导管消融的CARTO记录，多数患者导管消融较为简单，但是仍有部分病例会因机制复杂、结构复杂或心功能障碍使难度加大，成为导管消融的挑战。

 

图1 上图：41岁男性阵发房颤合并房扑，肺静脉前庭－左房环状消融后肺静脉电学隔离，然后消融CTI并实现CTII，最后以最短1:1夺获周长（160ms）刺激不能诱发任何房性心律失常，多数患者类似此例，相对容易；下图：31岁男性扩张性心肌病患者，超声左房前后径×上下径×左右径＝52.9×59×65， 左室舒张末内径66mm，LVEF＝46％，SPAP59mmHg，慢性房颤。肺静脉前庭－左房环状消融后电复律不能转复为窦性心律，进一步在消融CFAE也未能转复为窦性心律，术后静脉点滴1.2g/天及可达龙0.2tid口服，第2天自动转复并维持窦性心律，本例患者术中心衰加重，心房大，导管有效贴靠困难，操作难度大，这类患者导管消融是一种挑战。

 

在目前理论和实践基础上，如果能够做到最大限度地避免并发症，如果复发患者能够接受再次消融治疗，导管消融根治房颤成功率令人满意，在有条件的中心不应裹足不前。但是，这种操作性技术普及难度大，很难满足众多房颤患者之需要，能够普及应用的治疗手段如药物等仍应继续探索。