瓣膜性心脏病的内科和外科治疗时机的选择（下）

五、主动脉瓣关闭不全（Aortic Regurgitation, AR）

1．临床表现：AR的病因主要有风湿热，感染性心内膜炎，先天畸形，主动脉根部病变等。临床表现分急性和慢性两种。前者多因感染性心内膜炎，主动脉夹层或外伤，表现为乏力，严重呼吸困难，低血压等；后者主要表现为劳力性呼吸困难，阵发夜间呼吸困难等。

自然史：慢性AR者约75%可生存5年，50%生存10年，一旦出现症状则进展较快。如不手术治疗则出现心绞痛后4年内死亡，出现心衰后2年内死亡。预后不良的因素有：高龄，症状进展，房颤，收缩末内径>25mm/m2体表面积。急性AR者危险远高于慢性AR者，一旦血流动力学稳定即应尽早手术治疗。

2.内科处理：轻中度AR者若无症状且心脏不大或轻大，则不必治疗，每12～24 月进行临床和超声复查，应予抗生素治疗以预防感染性心内膜炎；慢性重度AR左室功能正常者6个月随访一次；左室舒末内径>60mm者每4～6月随访一次。治疗收缩期高血压应慎用?-阻滞剂；高血压及左室功能不全者应使用血管扩张剂；积极预防和及时控制房颤和心动过缓；患有心绞痛者可使用硝酸盐类药物；左心衰竭者应予以洋地黄制剂，限盐和利尿剂治疗。药物治疗不能取代手术治疗。无需常规心导管检查；术前常行冠造检查。

3.外科治疗：主要是采取主动脉瓣置换术（AVR），适用于有症状，左室功能不全（EF<50%）,左室明显扩大(舒末内径>70mm，收缩末径>50mm)；重度AR且有症状，无明显禁忌症和伴发病症者也应行AVR术。因症状严重（NYHA Ⅲ或Ⅳ级）及左室功能不全(EF<40%）者术后生存率低，故应在心功能尚好（NYHA Ⅱ级）时手术。EF<25%者应视患者情况而定手术治疗抑或内科药物治疗。主动脉根部病变所致AR者，主动脉根内径>50mm时应行手术治疗。

有作者将AVR指征定为：左室EF <50～55%, 左室收缩末径 ＞55mm, 左室收缩末容积 >55ml /m2（即"55定律"）。

六、肺动脉瓣狭窄（Pulmonic Stenosis, PS）和关闭不全（Pulmonic Regurgitation, PR）

1.临床特征: PS以先天原因最多见。风湿极少见，且多合并其它瓣膜病变，严重形态异常者少。PR多继发于肺动脉高压肺动脉扩张（特发或继发于结缔组织病如马凡氏综合征），其次多见于感染性心内膜炎。临床主要为右心衰竭表现。

2.治疗选择: 先天性PS的治疗主要是球囊扩张。其指征是：右室-肺动脉压力阶差>35mmHg,形态适宜。球囊直径选择较肺动脉瓣环径大20～40%。PR的治疗主要是针对原发病变，极少数情况下需行瓣膜置换术。

七、三尖瓣狭窄( Tricuspid Stenosis, TS)和关闭不全( Tricuspid Regurgitation, TR)

1.主要临床特征：TS大多缘于风湿，多合并TR，患者多伴有其它瓣膜损害（如MS等）。其病理改变类似于MS。舒张期平均跨三尖瓣压差>2mmHg即可诊断TS，>5mmHg即可造成全身静脉充血，运动、深吸气、快速补液或使用阿托品可使该压差增加。患者临床表现为乏力，腹部肿胀，肝大及全身水肿。TR多缘于右室扩大和三尖瓣环扩大，为各种原因所致的右室衰竭的合并症。主要表现为原发病症状和右心衰竭的症状。

2.治疗选择：TS的根本治疗为外科手术，但严格限制盐的摄入和使用利尿剂可减轻水钠潴留的症状。如若合并其它瓣膜病变，则一般纠正其它瓣膜损害即可，不必单纯纠正TS；如舒张期跨三尖瓣压差>5mmHg,三尖瓣口面积<2.0cm2,则在行二尖瓣修复术或置换术同时对三尖瓣进行修复，多采用直视分离术；如分离术不能恢复三尖瓣正常功能，则只有行瓣膜置换。以选择大的猪生物瓣为好。合并MS者在行二尖瓣球囊成形术时可对TS施行球囊瓣膜成形术。

轻中度TR且瓣膜形态正常，则无需手术治疗；重度TR且伴有形态改变（风湿所致）时可行瓣膜分离术或环缩成形术；瓣膜形态发生严重器质性改变时须考虑瓣膜置换术。肺动脉收缩压<60mmHg者不宜手术。因血栓发生率高，故应选择生物瓣。

三尖瓣感染性心内膜炎（见于吸食海洛因者）治疗较为棘手，如抗生素治疗无效，瓣膜置换可造成再次感染。可先行瓣膜切除，然后继续抗生素治疗，瓣膜切除6～9个月感染得到控制后行生物瓣置换术。

八. 多瓣膜病变（Multivalvular Disease）

1.临床要点：常见原因为风湿热，也可见于马凡氏综合征和其它结缔组织病，以及退行性病变。患者临床表现取决于各瓣膜病变的严重程度，若程度相似，则临床症状主要表现为上游瓣膜病变的表现，下游瓣膜病变表现常被上游病变表现所掩盖。但从临床检查及无创方法通常较难确定病变的相对严重程度，除了详细进行超声心动图检查外，术前还应做左、右心导管检查和造影。因为遗漏某瓣膜病变会增加死亡率。

MS + AR : 严重MS者中约三分之二胸骨左缘可听到舒张早期吹风样杂音，但脉压正常，其中90%缘于轻中度AR，其临床意义不大；而另外10%有严重AR及相应表现。应超声检查确定病变情况。治疗上可采用双瓣置换术，但近期和远期危险增加。也可行BMV和AVR，或者行直视二尖瓣分离术和AVR。

MS + AS : 患者左室较小，僵硬，肥厚，前者表现多掩盖后者表现，心排量较单纯MS为小，可降低主动脉瓣跨瓣压差和左室收缩压，减少心绞痛发作，延缓主动脉瓣钙化和左室肥厚。但MS的表现如肺水肿和咯血，房颤，动脉栓塞会较单纯MS更常见。治疗可选球囊二尖瓣成形术和AVR。

AS + MR : 常见于风湿，前者也可因先天原因，后者可由于MVP。严重AS和MR相当危险，所幸的是较少见。治疗多为双瓣置换术，或AVR加二尖瓣修复术。

AR + MR : 较常见。可缘于风湿，瓣膜脱垂或结缔组织病导致瓣口扩张。左室常明显扩大。治疗可考虑AVR，同时行二尖瓣成形术。二尖瓣本身形态正常者不应置换。

2.手术治疗相关问题：AVR和MVR联合较单瓣置换术危险增加70%，生存率降低。双瓣置换死亡率9.6%, AVR死亡率4.3%, MVR死亡率6.4%；双瓣置换术后5年存活率63%，单瓣置换术后80%；远期存活率取决于术前心功能状况。AVR和MVR联合危险最高，因为二者均可造成左室功能不可逆损害。应尽可能采取二尖瓣修复或球囊成形加主动脉瓣置换术。影响双瓣置换术远期存活率的危险因素有：高龄，NYHA分级高，左室扩大严重以及合并缺血性心脏病需冠脉旁路术。手术决策常需在手术台上根据对瓣膜的直观检查做出。

3.三瓣膜病变：三瓣置换术耗时长而复杂，死亡率高（ NYHA Ⅲ 级者 20%，

NYHAⅣ级者40%），应尽可能避免，而应选择修复或分离其中某一个或两个瓣膜。