ST段抬高型心肌梗死的最佳治疗
作者： 陈韵岱 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2004-9-24 16:10:10 点击： 次 2004-9-24 16:10:10
对于绝大多数的ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）患者，如何进行最佳治疗？这也是本次会议讨论的焦点之一。 ＳＴＥＭＩ的欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）指南（２００３） 实践已经证明，及早进行再灌注治疗可以改善患者的心肌缺血，挽救濒死的心肌，从而改善预后。对于急性心肌梗死（ＡＭＩ），ＥＳＣ指南建议对所有发病１２小时以内的心肌梗死患者进行再灌注治疗。应当由有经验的人员对患者实施直接经皮冠状动脉成形术（ＰＴＣＡ），要在接触患者后的９０分钟内完成。因此，手术人员必须经验丰富，操作要快。如果直接ＰＴＣＡ不能在９０分钟内完成，对于一些病例，应随之应用药物进行再灌注治疗；在边远地区，由于缺乏开展ＰＴＣＡ的条件，大多数患者仍应接受药物再灌注治疗。因此，各种形式的再灌注治疗都是必须的。 ＭＩＴＲＡ（１９９４年至１９９７年期间在５４家医院进行）及ＭＩＲ（１９９６年至１９９８年期间在２１７家医院进行）等注册研究表明，没有接受再灌注治疗的Ｑ波型ＡＭＩ病例有严重的并发症。在２１０９２例Ｑ波ＡＭＩ患者中，５２％接受再灌注治疗，４８％未接受再灌注治疗（２９％因为有禁忌证，１９％无禁忌证），未再灌注患者１个月死亡的相对危险是１．５４。 ＳＴＥＭＩ的治疗现状 欧洲的心脏调查资料表明，只有５６％的ＳＴＥＭＩ患者接受了再灌注治疗２０．７％为经皮冠脉介入（ＰＣＩ），３５％为溶栓，多数病例的急诊室到球囊扩张时间（ｄｏｏｒ－ｔｏ－ｂａｌｌｏｏｎ）超过６０分钟。德国的一项注册研究也表明，在１７９５例ＳＴＥＭＩ患者中，５７％接受再灌注治疗（１１％为ＰＣＩ，４６％为溶栓）。这表明目前ＳＴＥＭＩ治疗并未完全遵循指南。 多数国家都在研究解决该问题的方法，易化ＰＣＩ是其中之一。Ａｖｉｌｅ认为，直接ＰＣＩ仅能使１０％～２０％的ＳＴＥＭＩ患者获益，溶栓则可以使大多数患者获益，但再通失败和再闭塞使其应用受到限制。溶栓后ＰＣＩ是目前指南中不提倡的策略，有一些问题需要解决，例如，目前尚不清楚药物溶栓再灌注基础上的早期ＰＣＩ是否能给大多数ＳＴＥＭＩ患者带来益处。 ＧＲＡＣＩＡ１研究的目的是重新评价在支架和现代抗血小板药物时代早期溶栓后介入治疗的潜在益处。研究纳入５００例血栓形成小于１２小时的ＳＴＥＭＩ患者，介入方法以造影评价为主，然后随机进行支架置入或不置入支架（药物、外科）治疗；接受保守治疗的患者在出院前一旦出现缺血即接受造影。结果显示，在３０天后，两组患者在住院时间和缺血引发的血运重建方面有显著性差异；保守组患者的１年死亡率、再梗塞或缺血引发的血运重建为２１％，而介入治疗组为９％。 ＧＲＡＣＩＡ２研究对全剂量的ＴＮＫ溶栓后行ＰＣＩ与静脉内溶栓及直接ＰＣＩ的疗效差异进行评估。结果表明，药物再灌注治疗并不妨碍早期介入治疗。在防止左室重构和临床疗效方面，ＴＮＫ溶栓联合ＰＣＩ可等同于直接ＰＣＩ。药物溶栓再灌注可以扩大早期ＰＣＩ的适应证。 Ｄａｒｉｕｓｚ报告了关于联合ＰＣＩ与直接ＰＣＩ的研究结果。该研究纳入７５２例年龄小于７５岁的ＳＴＥＭＩ患者。６１％的患者接受直接ＰＣＩ，３９％接受联合ＰＣＩ。尽管实质上拖延了再灌注时间（＞９０分钟），溶栓后成功施行ＰＣＩ与直接ＰＣＩ的疗效相似。对于Ｓ ＴＥＭＩ＜３小时的患者，联合ＰＣＩ增加年轻患者出血的危险性，并拖延了治疗时间。对于接受药物溶栓治疗的患者，应用无创指标评价早期再灌注对鉴别患者是否需要ＰＣＩ没有帮助，药物治疗可延长入选ＰＣＩ的时间窗。 如何缩短就诊到再灌注的时间 Ｎｉｃｏｌａｓ在会议上提出了以下三个问题： １． 指南和现实之间的差距：ＰＣＩ的ＥＳＣ指南是“我们应当怎样做”，而实际上我们并没有遵循指南；明年的任务是缩短就诊到ＰＣＩ的时间，但达到该目标的不同方法仍需探索。 ２． 关于患者的知晓情况：教会患者及早呼救是非常重要的，例如在法国，ＡＭＩ症状发作２４小时以上去医院的患者超过１２％。 ３． 将来治疗的金标准是什么？应发展两个主要的策略，一是直接ＰＣＩ（如果能在９０或１２０分钟内完成）；二是如果不能行直接ＰＣＩ，在前３小时内，应当溶栓，然后通过造影进行评价。 
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