１．MAZE手术根治房颤
     1991年Cox等首次报告了MAZE I型手术根治房颤，由于窦房结变时性和心房之间传导障碍将这种术式改良成了MAZE II，又因后者技术难度大再次改良成MAZE III型术式，成为外科根治房颤的标准方法，由于担心４个肺静脉周围环状切割左心房的面积较大会影响左心房的功能，对MAZE III术式又进行了改良，分别环状切割同侧肺静脉。2003年在波士顿83届美国胸外科会议上报告采用MAZE III术式根治房颤近期成功率98％、15年成功率95％，证明房颤可以根治。尽管目前射频、冷冻及超声等能量的应用代替了直接切割使手术已简单化和微创化，外科手术根治房颤仍主要限于合并有需要开胸手术的其它心脏疾病患者，而对于单纯房颤患者无论医生或是患者均较少选择外科手术。围绕MAZE III 术式曾进行过简化切割线尝试，但是围绕肺静脉的左心房切割线必不可少，并且Deneke 等的研究证明切割线仅仅限于左心房也同样有效，证明左心房、尤其是肺静脉或肺静脉口周围组织在房颤发生和（或）维持中有重要意义。

２．经导管消融根治房颤早期探索
    经导管射频消融根治阵发性室上性心动过速的成就无疑使人们把它应用到最多见的持续性心律失常－房颤，Swartz等模仿MAZE III手术切割线曾进行过经导管射频消融术探索，18例患者房颤根治成功率78％，其中７例因房颤复发或发生房扑需再次消融，另外一些中心报告成功率40～50％之间。这些治疗措施的主要局限性在于手术时间长（平均10小时）和并发症率高，后者主要包括心脏压塞、卒中及其它部位栓塞、窦房结功能障碍和肺静脉狭窄。因此这种技术无法成为根治房颤的标准方法，但是对以后导管消融根治房颤有一定贡献，主要在于证明了左心房在房颤中的重要意义并且观察到了局灶激动在房颤发生和维持中有一定作用。1998年法国Haissaguerre等报告了对45例房颤点消融的结果，随访8±6个月62％患者无房颤，消融点94％位于肺静脉；1999年台湾陈适安等报告79例房颤点消融结果，随访6±2月86.1％患者无房颤，消融点88.8％位于肺静脉。肺静脉内点消融主要缺陷在于房颤远期根治率不够高、而非常棘手的肺静脉狭窄并发症率高、准确确定靶肺静脉及消融靶点有一定难度，因此肺静脉内点消融不是根治房颤的理想方法，但是对以后导管根治房颤的进程起到了推动作用，充分认识到肺静脉在房颤中的关键性作用，MAZE手术事实上也是隔离了肺静脉，因此经导管消融隔离肺静脉根治房颤成为必然选择。

３．标测指导下肺静脉隔离术（mapping-guided pulmonary vein isolation）
     2000年Haissaguerre 等首次报告了肺静脉与左心房之间的肌束连接多数不是弥漫性的，而是有突破点（Breakthroughs），并介绍了在环状标测电极指导下标测和消融突破点实现电学隔离肺静脉的方法，即是“标测指示下肺静脉隔离术”，70例阵发房颤采用该方法靶肺静脉隔离成功率97％，随访4(5个月根治房颤成功率是73％，单次消融的成功率是56％，无肺静脉狭窄并发症,可仅仅隔离靶肺静脉。但是由于多数情况下靶肺静脉并不明确，因此通常需隔离全部４个肺静脉。传统肺静脉隔离的终点是肺静脉电位消失或肺静脉电位与左心房电位分离，肺静脉电位消失实际上表示左心房－肺静脉方向的单向阻滞，不完全代表双向阻滞，是否也存在肺静脉－左心房方向传导阻滞需通过肺静脉内起搏证实，但是采用传统的电极起搏肺静脉通常不能很好夺获，因此不易常规评价肺静脉－左心房传导。最近在EUROPACE 2003会议上意大利Tritto等报告通过网蓝电极标测和起搏肺静脉，发现肺静脉隔离前100％可夺获肺静脉，并且通过肺静脉100％可夺获左心房，在肺静脉口节段性消融后左心房－肺静脉方向全部实现传导阻滞，而再次通过网蓝电极在相同部位起搏肺静脉时仅77％可夺获肺静脉、而且其中通过肺静脉能夺获左心房者占32％，即32％为单向阻滞，在肺静脉起搏下继续在肺静脉口消融后可全部实现双向阻滞，预示传统的肺静脉隔离终点－单向阻滞不可靠。Tritto医生的另外一个研究报告证明腺苷可使左心房－肺静脉传导恢复，在常规隔离肺静脉后静脉注射腺苷12mg后22％的左心房－肺静脉传导性一过性或持续性恢复，继续消融后消失，这也预示传统的肺静脉隔离终点不足够可靠。肺静脉隔离30分钟后再评价肺静脉电位并对传导恢复者进一步消融至肺静脉隔离有助于提高房颤根治成功率，我们的研究结果表明30分钟后左心房－肺静脉传导复发率以肺静脉计算为65％、以消融点数计算为32％，对传导复发者进一步消融至肺静脉隔离者房颤根治成功率高。
     ４个肺静脉隔离后是否需要隔离左心房峡部无正规文献报告，法国波尔多Haissaguerre医生认为隔离左心房峡部主要适用于隔离全部4个肺静脉后仍有或仍能诱发房颤的阵发性房颤和大部分持续性房颤，他认为左心房峡部线性消融具有挑战性，有增加并发症风险，该中心Hsu医生在EUROPACE 2003会议报告了193例左心房峡部隔离结果，左心房峡部隔离成功率在阵发房颤为89％、慢性房颤为80％，其中65％需在冠状静脉窦内消融，需要引流的心脏压塞并发症7例，与左心房线性消融采用48W以上的功率有关，早期复发率在阵发性房颤组为37％、慢性房颤组为50％，均再次消融。平均随访7±4个月无抗心律失常药物窦性心律维持率在阵发性房颤为82％（平均1.3次）、在慢性房颤为60％（平均1.5次），隔离左心房峡部虽然提高根治房颤成功率，但是无统计学差异，认为如果不同时消融左心房顶部线左心房峡部消融的价值有限。
    心腔内超声（ICE）对标测指导下节段性消融肺静脉隔离术有一定意义，可保证消融点在肺静脉正开口处，从而提高消融的有效性并有助于减少在肺静脉口内消融导致肺静脉狭窄；另外在ICE监测下可保证射频功率接近出现微气泡，既保证消融的有效性、又不至于功率过高。美国克利夫兰Marrouche等[9]报告采用这种方法对152例房颤（含器质性心脏病）根治成功率为90.2％；同一组医生Khaykin等在EUROPACE 2003会议上报告377例房颤ICE指导的消融结果，其中183例有器质性心脏病，包括严重瓣膜病（102例）、心脏手术史（26例）及LVEF<40％者（94例），消融方法为ICE指导下逐个隔离4个肺静脉及上腔静脉，正常心脏组成功率为98％、有器质性心脏病组为95％（包括再次消融），消融功率接近出现微气泡者成功率高，但是出现明显的气泡会增加并发症率，肺静脉狭窄发生率为1％左右，心脏压塞并发症4例均发生于正常心脏组，神经系统并发症4例中的3例发生于器质性心脏病组，器质性心脏病不影响房颤消融结果。

    除射频能源外其它隔离肺静脉的方法包括超声球囊导管环状消融（图3上）、超声导管节段性点消融（图3下）、超声聚焦和冷冻等。Natale等[10]最早报告了超声球囊环状消融隔离肺静脉的临床应用结果，主要优点是不需要精细标测指导、肺静脉传导复发率低和无肺静脉狭窄并发症，主要局限性是对肺静脉口解剖复杂者效果不好、需强镇静麻醉才能抑制高功率消融时的疼痛及隔神经损伤。冷冻消融[11]优点是无肺静脉狭窄、复发率低，缺点是成功率不足够高、操作时间长，广泛应用有一定局限性。

４．解剖指示下肺静脉口环状消融术（Circumferential Radiofrequency Ablation of Pulmonary Vein Ostia）
    2000年Circulation杂志发表Ha1ssaguerre 等[8]标测指示下肺静脉隔离术论文１周后Pappone等〔１２〕发表题为“Circumferential Radiofrequency Ablation of Pulmonary   Vein Ostia. A New Anatomic Approach for Curing Atrial Fibrillation”即解剖指示下肺静脉口环状消融术。方法是在CARTO解剖指示下在距肺静脉口５mm之外连续线性消融肺静脉口周围，逐个消融每个肺静脉或每侧肺静脉。肺静脉隔离定义为消融线之内电位振幅＜0.08±0.02mv 和隔离线两侧激动时间相差58±11ms，按照此标准肺静脉隔离成功率为76％，随访9±3个月，85％无房颤（其中23％患者用抗心律失常药物）。2001年同一中心在Circulation杂志报告了251例结果[13]，该文中未采用肺静脉隔离定义，取而代之的指标是消融线是否完全，将消融线完全定义为消融线内双极心内膜电图振幅＜0.1 mV、夸线时间差＞30 ms，结果显示房颤根治成功率阵发房颤为85％、持久房颤为68％，无肺静脉狭窄，仅75％消融线完全，复发组与无复发组的消融线完全率相似，但是后者消融区内心房面积大，作者认为解剖指示下肺静脉口环状消融术根治房颤的机制既有肺静脉隔离、也有左心房电解剖重构，因此这种方法也称为解剖指示下左心房线性消融或左心房基质改良。
      解剖指示下肺静脉口环形消融术（或左心房线性消融术）除在CARTO系统指示下也可在ENSITE系统及磁导航系统指示下完成。

５．不同导管根治术之间的联系
     标测指示下肺静脉隔离术、解剖指示下的肺静脉口环状消融术两种技术在同一杂志上报告时间前后相差１周，围绕这两种方法经常存在的问题是：（１）哪种方法根治房颤效果更好？Oral等[14]曾对80例阵发房颤患者进行随机对比研究，各40例分别采用标测指示下节段性肺静脉隔离术和解剖指示下肺静脉口环状消融术（含左心房峡部和左房后壁线），6月后未用抗心律失常药物下前者无房颤率为67％、后者为88％，手术时间和X线时间相似。从这个结果看后者优于前者，但是有两个证据不支持这种结论，首先克利夫兰Marrouche等报告的ICE辅助标测指示下肺静脉隔离已经达到很高的成功率（＞90％），另外由于导管在肺静脉口部位贴靠不好和其它原因使肺静脉隔离30分钟后传导复发率高，不能仅以一过性肺静脉隔离为消融终点，而应以相对恒定的肺静脉隔离为终点，因此这两种对比实际上存在不均等性。（２）解剖指示下肺静脉口环状消融术的机制是什么？是否也是肺静脉隔离？Pappone等认为解剖指示下肺静脉口环状消融术根治房颤的机制既有肺静脉隔离、也有左心房电解剖重构。标测指导下隔离肺静脉定位左心房－肺静脉肌束突破点精确，因而肺静脉隔离率高、在肺静脉口周围消融点数相应地减少；相反解剖指示下肺静脉口环状消融不进行肌束突破点标测定位，因此肺静脉隔离率低、而在肺静脉口周围消融点数多，肺静脉口周围可能是房颤激动的主要起源点，因而即使未隔离肺静脉也会有很高的根治房颤成功率。无论单个肺静脉、２个肺静脉、４个肺静脉环状消融或是外科手术隔离效果效果相似，因此左心房基质改良可能不是主要原因，对左房后壁其它形式的切割线对根治房颤意义不大，这个问题无论是外科手术或是导管消融都有正式或不正式的研究报告证实。因此这两种导管消融术根治房颤的机制可能是相同的，即肺静脉口周围的局灶都受到了破坏。这两种方法均较复杂，广泛应用于大量的房颤患者还有一定的距离，尤其是线性消融消融点较多，因此还需继续探索更简单的导管消融术方法。

６．房颤机制的理解
     房颤主要机制包括多发子波折返（这是MAZE的理论基础）、局灶点驱动、折返环驱动。有关点消融根治房颤的报告不少，房颤的点起源机制肯定起一定作用，但是局灶激动点机制占多大比例目前尚无法证明，但是导管消融过程中的一些现象支持房颤的局灶点起源，（１）Ha ssaguerre等在EUROPACE　2003会议报告消融过程中房颤75％在放电过程中中止，并且中止之前有频率逐渐减慢，虽然不能完全排除中止房颤之前消融的累加作用，但是不能否定房颤是局灶点起源；（２）无论是否隔离肺静脉，目前根治房颤的两种主要消融方法均具有较高的成功率，一种方法以隔离肺静脉为主、另一种以左心房消融改良基质为主，提示两者均不是根治房颤的原因，因二者均在肺静脉口周围较多点消融，根治房颤的共同机制可能是破坏了局灶起源点；（３）消融过程中特殊显像不支持肺静脉驱动、相反支持肺静脉口周围组织驱动。肺静脉隔离前静脉点滴异丙肾上腺素可诱发出起源于肺静脉的早搏、甚至房颤，但是仅仅在肺静脉口部消融隔离肺静脉后静脉点滴异丙肾上腺素不能诱发起源于肺静脉的早搏，说明原起源于肺静脉的早搏甚至房颤是起源于肺静脉口，而不是肺静脉肌袖；（４）我们曾连续对６例正常心脏房颤患者进行点消融尝试均在一点消融成功，消融部位均邻近心脏静脉口，强烈支持房颤点起源，但是定位困难，是否是抽样误差有待进一步评价。假使房颤是固定部位局灶点驱动，那么房颤有关的药物开发与研究也必须针对这种特定组织才可能得出正确的结论。

７．肺静脉狭窄问题
     肺静脉狭窄并发症主要症状是呼吸困难、咳嗽和反复肺部感染的症状。随着熟练程度的提高发生率显著降低，但是仍应特别重视，因血管成形术后再狭窄率高。Saad等详细报告了克利夫兰608例房颤患者导管消融的肺静脉狭窄并发症问题，将肺静脉狭窄程度分为轻度（< 50％）、中度（50-70％）和重度（>70％），后者发生率为3.4％，仅重度狭窄才有临床症状及通气血流比失衡，轻度狭窄进展为重度狭窄者占4％，无狭窄进展至出现狭窄者7.5％，进展主要发生在3个月之内，避免在肺静脉内消融是预防肺静脉狭窄并发症的关键，但是有些部位不能避免在肺静脉口内消融，如左上肺静脉和左心耳之间、上下肺静脉之间由于仅呈脊状，因此消融部位一定是在肺静脉口内，此时应控制消融功率、避免在不必要部位消融。
结论：无论是标测指示下肺静隔离术或是解剖指示下肺静脉环状消融术（或称解剖指示下左房线性消融术）导管消融根治房颤成功率及并发症率均可接受；但是操作难度大、手术时间长，有待进一步改进与简化，房颤机制也有待进一步阐明；在经验熟练的中心导管消融术可作为症状明显、药物无效的阵发房颤的首选治疗措施，对持续性和慢性房颤成功率不及阵发房颤高，正在进一步评价之中。