心房颤动的线性消融术

　　心房颤动（以下简称房颤）是最常见的持续性心律失常，经皮经导管治疗方法包括局灶性消融术(Focal ablation)、肺静脉口节段性消融术（Segmental pulmonary vein ostial ablation，SP***）及线性消融术(Linear ablation)。本文主要围绕线性消融术作一回顾。
　　房颤的经皮经导管治疗与外科领域的探索是分不开的。上世纪80年代Cox【1】基于多发折返学说率先开展了外科迷宫手术（Surgical maze procedure）。最初的迷宫Ⅰ型及Ⅱ型手术虽可以使高达90％以上的病人恢复窦性心律，但术式复杂、并发症较多。后来，Cox对术式进行了简化，最终发展成迷宫Ⅲ型手术【2】。迷宫Ⅲ型手术(见图-1)的要点是在左心房环形隔离肺静脉,在右心房于上下腔静脉开口之间纵向隔离。迄今为止，迷宫Ⅲ式手术成功率最高， Cox本人手术成功率均在95％以上，因而成为后来多种改良迷宫手术和其它根治性治疗的的基础。目前在外科领域单纯左心房迷宫术及射频、冷冻、超声、微波等消融手段取代传统的物理性切开来实现心房组织隔离的方法广泛采用，称之为改良迷宫手术(Modified maze procedure)。外科医生通常将左心房迷宫术作为其它心脏手术的辅助手术，尽管包绕肺静脉的环形隔离线在不同术者有所差别(见图-2A, B, C, D)，但左心房迷宫术成功率均在70－80％以上【3】，恢复窦性心律比例低于双心房迷宫手术。对于多数病人仅左心房迷宫术就可取得满意效果，但尚不清楚那些病人同时需要行右心房迷宫术。Ruchat等【4】的一项近期研究表明左心房迷宫手术对于病史小于1年的房颤患者效果明显，对于病史大于1年的患者可能还需要干预右心房。总之，目前以迷宫Ⅲ型手术左心房隔离方式为基础的左心房迷宫手术由于创伤小、手术时间短且对大多数病人有效而广泛采用。
　　外科迷宫手术根治房颤成功率高、但创伤大，因此人们考虑用导管线性消融来模拟迷宫手术。1994年Swartz等【5】首先采用射频线性消融左右心房来模拟迷宫手术，术后90％的病人恢复为窦性心律。但手术操作时间（平均达10-12小时）及X线暴光时间较长，各类并发症发生率高达20％，因此无法推广应用。Haissaguerre等【6】于 1996年对45例药物治疗无效的阵发性房颤先行右心房的线性消融，术后随访11 +/- 4 月，手术成功率小于30％；对右心房干预完全无效的10例再行左心房线性消融，术后随访成功率为60％。早期导管迷宫手术的房颤根治率在40－50％之间【7-8】，效果比外科迷宫手术差，仅线形消融右心房对总体疗效的影响不大。事实上经导管模拟迷宫切割线非常困难，常无法保证消融线的准确性、透壁性及连续性。而保证消融线的连续及完整非常重要，有研究表明2－5㎜空隙（Gap）就足以电传导通过，导致手术失败、大折返环形成或新的心律失常【9】。
　　如同外科领域广泛开展左心房迷宫术一样，Haissaguerre等【10】证实肺静脉内触发灶在阵发性房颤发病中的重要作用后，人们对双侧心房线性消融术的热情随之减退。目前，广泛采用肺静脉口节段性消融【11】来电学隔离肺静脉。与过去不同的是，电生理学家常经验性隔离所有肺静脉，从而避免术中确定致心律失常性肺静脉（Arrhythmogenic pulmonary vein)的不可靠性，将阵发性房颤的根治率提高到70－80％以上【12-13】。但是这种方法对慢性持续性房颤的效果不肯定，成功率较低，Oral等【12】报告成功率仅为22％。
　　几乎在Haissaguerre探讨电学隔离肺静脉治疗房颤的同时，Pappone等【14-15】基于迷宫手术开展了肺静脉－左心房连接外的左心房壁环形肺静脉消融术（Circumferential PV ablation, CPVA）(见图-3A)，与Haissaguerre等所倡导的肺静脉口节段性消融隔离肺静脉不同，该术式是在距离肺静脉开口至少5㎜的左心房壁消融，手术终点为在被隔离区域内记录到滞后的低振幅（<0.1mv）心房远场电位。为了实现隔离线透壁和连续，术中采用电解剖标测系统（即CARTO系统）,该系统能可靠显示隔离线的完整性。采用这种术式可以使85％的阵发性房颤（共179例）患者、68％的慢性房颤患者（共72例）恢复为窦性心律，最近Pappone等【15】报告将阵发性房颤治疗成功率提高到89.1％。手术结果与预先设定的手术终点无关，而与隔离区内的较大左心房面积（占左心房内表面积15％以上）有关。该术式实际上是左心房线形消融术，消融线设计如同左心房迷宫术。对于慢性房颤要成功率高于SP***。
　　近期Oral等【16】对SP***与CPVA做了对比研究，该研究入选80例阵发性房颤患者，其中40例接受SP***治疗，40例接受CPVA治疗(见图-3。术后随访6个月时，接受CPVA治疗的病人窦性心律维持率明显高于接受SP***治疗的病人（88％ VS 67％, P<0.05）。包括更多的左心房壁于隔离区内似乎可提高疗效， Wilber【17】认为有以下几种可能：首先是肺静脉－左心房连接处解剖结构复杂，来自左心房的肌纤维可能与肺静脉长轴平行、也可能成螺旋状包绕肺静脉中层；其次这一区域心房电位碎裂、传导相对迟缓、复极各向异性高，从而有利于折返的形成；另外动物实验及临床电生理均发现这一区域在房颤时激动频率常最高。他认为肺静脉－左心房连接处不能简单地认为是一个环形结构，而应当将其考虑为包括肺静脉及左心房壁的\"带状\"环形结构，不易精确定位。CPVA也可能通过改良左心房基质所起作用。Stabile 等【18】的研究表明通过CARTO系统指导下行左心房消融时，将隔离区域内记录到振幅小于0.1mv的双峰电位作为消融终点，在随访一年后80.4％（41/51）的病人无心律失常。在29例无复发的病人中，尽管所有肺静脉达到消融终点，但标测发现仅2例患者所有肺静脉被电学隔离。因此作者认为仅达到消融终点即可使80％以上的患者得以根治，肺静脉是否被电学隔离并不起主要作用。作者推测改良心房基质可能起了作用。
　　但Oral等【6】的研究入选病例仅为阵发性房颤患者，目前也没有两种术式直接对比的其它大规模临床试验，因此我们还不能就此断定那种术式成功率更高。由于SP***仅是对肺静脉－左心房电学联系点的节段性消融，实现的是电学隔离而非解剖性隔离肺静脉；而CPVA在左心房壁的消融实际上不仅解剖隔离了肺静脉而且还隔离了其周围心房组织，可以设想后者更彻底地隔离了肺静脉。2003年12月在法国巴黎召开的欧洲起搏电生理年会上，来自Cleveland医疗中心的Khaykin医生报告在心腔内超声（ICE）指导下行SP***逐个隔离肺静脉时，可以保证可靠电学隔离肺静脉。采用这种方法对于心脏正常的患者成功率为98％，有器质性心脏病患者成功率为95％，这是目前导管消融治疗房颤成功率最高的报告。如果通过SP***彻底电学隔离肺静脉也可取得与CPVA相当、甚至更好的的效果，那么就可以否定肺静脉周围心房壁在房颤发病中的重要性。
　　对于SP***来说，保证肺静脉隔离的彻底性非常重要；对于CPVA来说确保消融线的完整性亦同样重要。在早期房颤线形消融治疗中，成功率不高主要与无法保证消融线的连续性和透壁性有关，而外科左心房迷宫手术成功率高可能与直视下切割线完整有关。三维电解剖标测系统能很好的判断消融线的走行及其连续性或透壁性。Pappone 等【14-15】常规使用CARTO系统行左心房壁环形肺静脉消融，无论是对于阵发性房颤还是对于慢性房颤成功率都接近外科左心房迷宫术。Ernst等【19】近发表的结果显示在CARTO系统指导下判断消融线是否连续和完整影响手术成功率：在消融线的完整性比例分别为5％、21％、29％、66％的各组；随访620±376天后，维持窦性心律的比例分别为19％、32％、50％、69％。作者认为通过传统的导管消融方法难以保证消融线的连续和完整，保证消融线的连续和完整可以提高疗效，减少房性心动过速并发症。同时也证实了CARTO系统在线性消融中的作用：CARTO标测证实消融线连续和完整者术后成功率高。同样，Seidl等【20】也证实了非接触标测系统（Ensite3000）在左心房线形消融隔离肺静脉中的作用(见图-3C)，该研究发现术后复发者常与消融线不连续、有空隙(Gap)存在有关。
　　另外，最近Pappone等【15】发现在左心房壁环形消融肺静脉同时消融所发现的迷走神经（Vagal denervation）则能明显减少房颤复发。根据环形消融肺静脉时诱发出迷走神经反射来确定迷走神经在环形隔离区内的位点，并通过CARTO系统标记以便于消融。在297例阵发性房颤患者中，能在隔离区内发现并完全去除迷走神经（Complete vagal denervation）的比例为34.3％ 。随访12个月，房颤总复发率为10.1％，其中术中无迷走反射（不能确定迷走神经位点）的患者复发率为15％、发现迷走神经并成功消融者复发率仅为1％。多元回归分析后发现较大的左心房隔离面积及是否完全消融迷走神经是房颤复发的独立预测因子。消融支配隔离区内的迷走神经是否会成为未来消融手术的一部分，尚待进一步研究。
　　总之，根据外科迷宫手术的治疗结果，经导管根治房颤的成功率还有提升的空间，但在具体操作方法上可能需要有所改进。目前，经导管肺静脉隔离术已相当成熟（无论是SP***还是CPVA），用于阵发性房颤的治疗已取得很好疗效。但对于一部分阵发性房颤患者及器质性心脏病患者所合并的慢性持续性房颤，目前的经导管治疗效果不及外科迷宫手术，相信通过改进消融方法及消融所需设备可能会使治疗成功率进一步提高。

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