急性冠脉综合征药物治疗现状评述

    急性冠脉综合征（ acute coronary syndrome, ACS ） 是近 20 年来心血管疾病研究的热点，由于对 ACS 的病理基础和发病机理的研究有了引人注目的进展，进而导致了治疗策略的巨大变化。

一、非 ST 段抬高 ACS

1. 抗血小板治疗
1.1 氯吡格雷
     氯吡格雷和噻氯匹啶可通过其代谢产物不可逆的与血小板 ADP 受体结合，从而抑制二磷酸腺苷（ ADP ）介导的血小板激活。阿斯匹林（ ASA ）是通过防止血拴素 A 2 的形成而发挥抑制血小板功能。故联合应用两种药物可能产生协同效应，提高效果。
     CURE 试验 [1] 把 12562 名非 ST 段抬高的 ACS 患者随机分为氯吡格雷组和安慰剂组。平均治疗周期为 9 个月（ 3-12 个月）。第一种主要的复合试验观察指标为心血管死亡、非致死性 MI 或中风。第二种包括第一种事件和难控制心肌缺血。氯吡格雷组的第一种和第二种复合事件的发生率显著降低（相对危险度分别为 0.80 和 0.86 ， P<0.001 ）。 
    氯吡格雷组患者的主要和次要出血并发症都有所升高（ P0.003 ），然而，危及生命的出血事件并没有显著增加。氯吡格雷组主要出血事件的增加是由于胃肠道和动脉穿刺部位出血率增加所致。氯吡格雷所致的额外出血危险见于试验的早期和晚期。在 CABG 术前停药 >5 天时，氯吡格雷组发生的与 CABG 相关的出血率没有增加；当 CABG 手术时间是在停氯吡格雷≤ 5 天时，主要出血事件的发生率则大幅度上升（ 9.6% 比 6.3% ， P=0.06 ）。这就提出了问题，即对于那些可能需要血运重建的患者究竟何时开始接受氯吡格雷治疗才恰当？在冠状动脉造影后使用氯吡格雷将不会影响早期的手术治疗，但这将使那些准备做 PCI 的患者失去早期使用氯吡格雷带来的好处。
    该试验中 2685 名接受 PCI 的患者归入了 PCI-CURE 亚组 [2] 。主要的试验终点为心血管死亡、 MI 或 PCI 术后 30 天内靶血管的再次重建。安慰剂组 25% 患者在行 PCI 前接受了氯吡格雷治疗，其中 85% 患者在介入术后使用了氯吡格雷，开始使用平均时间为 30 天。安慰剂组除去使用氯吡格雷的患者，和氯吡格雷组相比，氯吡格雷降低了心血管死亡、非致死性 MI 和急诊血管重建的发生率（ 4.5% 比 6.4% ， P=0.03 ）。这种降低可归功于在 PCI 前使用了氯吡格雷。 PCI 后 30 天和试验终止时，氯吡格雷组的心血管死亡和 MI 复合事件显著降低（ P=0.002 ）。安慰剂组和氯吡格雷组的死亡率相同。也就是说，使用氯吡格雷的益处主要体现在 MI 发生率的减少。两组的出血并发症相近。
    CURE 和 PCI-CURE 试验均表明氯吡格雷虽然增加了出血危险，但可显著降低主要心脏事件的发生率。然而，氯吡格雷和阿斯匹林的联合应用也需进一步明确其在 UA/NSTEMI 事件发生后应用的最佳时机。

1.2 血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂

    血小板被激活后，其表面的 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体与纤维蛋白原的亲和力增加，并通过纤维蛋白原的交联最终导致血小板聚集。 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂可阻断这一血小板聚集的共同途径。
GUSTO IV-ACS 试验 [3] 首次直接观察了血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂对不行早期血运重建患者的作用。该试验把 7800 名非 ST 段抬高的 ACS 患者随机分为安慰剂组、阿昔单抗泵入 0.25 m g/kg 后分别再静点 24 小时组和静点 48 小时组（ 0.125 m g/kg/min 静点，最大剂量为 10 m g/minute ）。所有患者同时接受阿斯匹林和肝素治疗。主要终点为 30 天时死亡或 MI 的发生。出血事件的分级根据 TIMI 标准。
三组的主要终点事件发生率相近：安慰剂组为 8.0% ， 24 小时组为 8.2% ， 48 小时组为 9.1% 。 48 小时后，两个 abciximab 组的死亡率均高于安慰剂组。然而， 7 天或 30 天时三组的死亡率相同， 48 小时或 7 天时的死亡 /MI 的复合事件发生率也相同。很明显，在任何一个亚组都没有观察到 abciximab 的积极作用，包括肌钙蛋白浓度升高和 ST 段压低的高危患者。 Abciximab 治疗组的出血和血小板减少并发症较安慰剂组增多。
对于 GUSTO IV-ACS 试验产生的预料之外的结果，对此提出了几种解释。回顾整个试验，副反应事件的发生率低于预期，这好像与允许低危患者进入试验有关，尤其是选了一些短暂胸痛和肌钙蛋白水平升高的患者进入试验。而且，在试验的头 60 小时内不能进行冠脉造影的限制可能排除了一些高危患者。也有人提出， GUSTO IV-ACS 试验中无论是使用剂量还是疗程都不是最佳。最终人们认为该试验的力度不够。
在该试验之前，认为应用血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂可使不准备进行介入治疗的患者获益，这一结论主要源于几项试验的回顾性分析，这些试验中绝大多数患者进行了早期的 PCI 。 Boersman 等 [4] 对研究 abciximab 的 CAPTUER 试验 [5] 、研究 eptifibatide 的 PURSUIT 试验 [6] 和研究 tirofiban 的 PRISM-PLUS 试验 [7] 资料进行了荟粹分析，这些试验表明 UA/NSTEMI 患者在行血管重建前使用血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂可以获益。荟粹分析发现，使用血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂可使死亡或 MI 发生率显著减少 34% （ 2.5% vs 3.8%, P<0.001 ）。 Boersman 等 [8] 还对另外 6 个随机试验进行了荟粹分析，这些试验观察了血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂对没有计划按常规进行血管重建治疗的非 ST 抬高的 ACS 患者的疗效。这 6 个试验为：研究 lamifiban 的 PARAGON A 和 B 试验，研究 tirofiban 的 PRISM 试验， GUSTO IV-ACS 试验， PURSUIT 试验和 PRISM-PLUS 试验。 CAPTURE 试验被排除，因为该试验计划进行 PCI 。该荟萃分析共纳入了 31402 例患者，结果显示 30 天时，血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂组的死亡或 MI 发生率从 11.2% 降至 10.8% （ P=0.015 ），但在 30 天内，没有观察到使用血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂可使没有进行血管重建的患者获益。
GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂的应用可使行 PCI 的患者获益最大，可使预先没有计划行 PCI 但最后做了 PCI 的患者中度受益，但对于不行 PCI 患者的作用存在争议。

2. 抗凝治疗 -----ENOXAPARIN 与 UFH

     对依诺肝素的重视，一定程度上源于对已有资料的再认识。对 ESSENCE [9] 和 TIMI11B 试验进行荟粹分析 [10] 后得出依诺肝素治疗 UA/NSTEMI 患者优于 UFH 。荟粹分析结果显示， 43 天时，依诺肝素组的复合终点 — 死亡 /MI 发生率显著降低。 FRIC 和 FRAX.I.S 试验表明，与依诺肝素不同，其他两种 LMWHs （ dalteparin 和 nadroparin ）与 UFH 的疗效相当。一项新的临床试验 —EVET 试验直接比较了 enoxaprin 和 tinzaparin ，从而提供了不同 LMWH 具有不同疗效的证据。
EVET 试验 [11] 入选了 438 名 UA/NSTEMI 患者，随机分为依诺肝素组（ 100IU/kg ， Bid ，共 7 天）和 tinzaparin 组（ 175IU/kg ， QD ，共 7 天）。该试验表明依诺肝素可显著降低复合终点观察指标 — 死亡、 MI 或心绞痛复发（ 12.3% vs 20.8% ， P=0.015 ）。试验发现，与 tinzaparin 组相比， 7 天和 30 天时依诺肝素组的心绞痛复发率都有所降低（ 7 天， 10.9% vs 18.7% ； 30 天， 18.3% vs 26% ， P 值未报道）。 30 天时，依诺肝素组 MI 的发生率也显著减低（ 0.4% vs 2.7% ， P 值未报道）。两组的出血并发症发生率相近。因此推荐将依诺肝素而不是 UFH 用于除准备 24 小时内行 CABG 外的所有患者。最近 2 年，虽然对血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂治疗 UA/NSTEMI 患者是否有益还不甚明了，但积累了许多表明血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂和 LMWH 联合应用可使患者受益的证据。

LMWHs 和血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂联合应用

几项试验表明了血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂和 UFH 联合使用的有效性，已有几项新的试验显示了 LMWH 和血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂联合应用的安全性，这些试验既入选了采用保守治疗的 UA/NSTMI 患者也吸纳了进行 PCI 的患者。
ACUTE 试验评价了 enoxaparin 和 tirofiban 联合应用的价值。 ACUTE Ⅰ试验 [12] 比较了 55 名使用 enoxaparin +tirofiban 和 UFH+tirofiban 患者的药动学，结果表明，与 UFH 相比， enoxaparin 可以更持久的抑制血小板聚集，并可减少调整出血时间的次数。 ACUTE Ⅱ试验 [13] 为一随机双盲试验，该试验在使用 tirofiban 的 UA/NSTEMI 患者中比较了 enoxaparin 和 UFH 。主要评估其安全性，尤其是出血的发生率，出血事件的观察时间至停药后 24 小时。结果显示两组的出血并发症相同。但 30 天时， enoxaparin 组缺血事件的发生率有降低趋势（ 11.7% vs 16.7% ），并且因心绞痛复发或 UA 再住院率也明显降低（ 2.5% vs 6.6%, P=0.026 ）。
NICE-3 为一非随机观察性研究 [14] ，它观察了 enoxaparin+ abcimab / epitifibatide / tirofiban 治疗的安全性。非 ST 段抬高的 ACS 患者应用 enoxaparin （ 1mg/kg ， 皮下注射， Bid ） +ASA+ 血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂，在不使用 UFH 的情况下进行了 PCI 。若介入治疗开始时间距末次 enoxaparin 注射时间 > 8 小时，则在开始手术时再次静脉注射 enoxaparin （ 0.5mg/kg ）。主要观察终点为主要出血事件的发生。初步结果显示， 3 种血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂总的主要出血事件发生率（除外 CABG ）为 1.9% ，这一结果与先前使用 UFH 试验中观察到的 2.0% 相近。 NICE-3 试验中 47% 的患者接受了 PCI ，他们的主要出血事件（除外 CABG ）发生率为 1.0% 。
NICE-4 研究 [15] 观察了择期 PCI 患者使用减量的 enoxaparin 加 abciximab 的安全性和有效性。试验的主要终点为主要出血事件的发生，将该出血发生率与 EPILOG 和 EPISTENT 两个试验得到的结果相比。 EPILOG 和 EPISTENT 试验观察了 abciximab 与减量 UFH 的联合。 NICE-4 出血和输血事件发生率低于两个参照试验的发生率。缺血事件的发生很少。 PCI 后 30 天，死亡、 MI 或急诊血运重建的发生率为 6.8% 。
已有试验观察了在接受 PCI 和保守治疗的患者中联合使用 dalteparin 和 abciximab 。 GUSTO IV-ACS 亚组试验入选了使用 abciximab 的接受保守治疗的 UA/NSTEMI 患者，这些患者另外接受 dalteparin （ 120IU/kg, SC, Bid ）代替 UFH 。患者随机分为安慰剂组、 abciximab24 小时滴注组和 abciximab48 小时滴注组。 Dalteparin 应用 5-7 天或用至血管重建术前，而为调整 aPTT 在 50-70 秒间 UFH 的使用时间为 48 小时。由研究中心来指定患者是接受 UFH 还是 dalteparin 。 974 名接受 dalteparin 的患者中 30 天时死亡 /MI 以及主要出血事件的发生率与 UFH 组相当。
一项试验 [16] 评价了在 107 名进行 PCI 的患者中应用不同剂量的 dalteparin 与标准 abciximab 联合治疗的安全性和抗凝疗效。该试验吸纳了择期行 PCI 和 UA/NSTEMI 的患者。 PCI 时使用 Dalteparin 的剂量根据末次使用 dalteparin 至 PCI 的时间间隔来确定。患者按随机双盲的原则分为 PCI 前 dalteparin 40IU/kg 静注组和 60IU/kg 静注组。与 40IU/kg 静注组相比， 60IU/kg 静注组具有更持久的抗凝效果，并显著降低了血栓形成事件的发生率（ 0% vs 11.1%, P<0.01 ）。 60IU/kg 静注组的主要出血事件发生率为 2.6% ，与先前 abciximab+ 减量的 UFH 实验所观察到的相同。
因此，当 eptifibatid 和 tirofiban 用于不准备行 PCI 的高危患者时， LMWH 可作为抗凝治疗的一个选择。

3. 他汀类调脂药物的应用

在 NSTEMI/UAP 的病理生理机制中，冠脉斑块的不稳定性、炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常等占有重要地位，随着对他汀类药物的非调脂作用如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能等认识的加强，以及因为 NSTEMI/UAP 患者的主要不良心血管事件多在疾病早期阶段发生，他汀类药物在 ACS 中的早期应用得到了广泛的关注。
MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol-lowering) 试验 [17] 是首次在急性冠脉综合症早期进行的强化降脂治疗的国际大规模多中心临床试验，公布了他汀类药物在 NSTEMI/UAP 患者中的早期应用价值。该研究入选了 3086 例非 ST 段抬高 ACS 患者，随机分为入院后 24-96 小时内开始服用 阿托伐他汀 组和安慰剂对照组，随访 16 周结果显示阿托伐他汀组较安慰剂组死亡、非致死性心梗、心脏停搏、或心绞痛恶化住院的联合终点危险下降 16% ，心绞痛及脑卒中相对危险性分别下降 26% 和 50% ，统计学上有显著差异。 Walter 等 [18] 观察了 1 组因 UAP （ 224 例）、 AMI （ 145 例）或稳定型心绞痛（ 335 例）成功行冠脉内支架植入术患者，术后即开始应用他汀类药物治疗，并观察对短期预后的影响。结果表明， 6 个月的随访中他汀类药物使 UAP 患者再次发生冠脉事件数明显减少，特别是在最初的 4 周内，不稳定性冠脉病变迅速向稳定性病变转化。

二、 ST 段抬高 ACS

1. 血小板糖蛋白 II b/ III a 受体拮抗剂与溶栓治疗联合应用
由于溶栓制剂只作用于纤维蛋白，不作用于血栓中的血小板成分，因此将血小板抑制剂与溶栓制剂联合应用可以增强溶栓制剂的疗效，尤其在血小板抑制剂作用比较强烈时，可以使用较低剂量的溶栓制剂达到较好的效果，从而减少与治疗有关的脑出血的发生率，这种意义可能更大。 一系列的大规模临床试验及荟粹分析已经证实抗血小板治疗对 STEMI 患者的益处。
TIMI 14 试验 [ 19 ] 入选了 888 例在症状发生后的 12 小时内入院的 STEMI 患者（ 初始 剂量期入选 677 例和随后的剂量巩固期入选另外 211 例患者），以治疗后 90 分钟梗塞 相关 血管（ IRA ） TIMI 血流分级达到３级作为观察终点。 TIMI 14 试验显示，在溶栓的基础上加用 阿昔单抗 或其它新抗血小板制剂，增加了治疗后 近期 血管开通率。然而，这些试验还不能确定联合治疗能改善临床结果。
GUSTO V 试验 [ 20 ] 入选了发病 6 小时内入院的 16,588 个 STEMI 或左束支传导阻滞（ LBBB ）的患者，涉及 20 个国家的 820 家医院，用来评估减量溶栓剂和血小板 GP II b/ III a 受体拮抗剂的联合使用与标准剂量的溶栓治疗相比是否可以显著降低患者的死亡率。以入选试验 30 天内任何原因引起的死亡作为主要的观察终点两组间统计学上无显著差异。联合治疗组的一些次要终点的发生率显著降低，包括非致死性再梗塞、在随机分组后６小时内接受 PCI 、和在随机分组后７天内接受 PCI 等。联合治疗组的一些出血相关并发症的发生率显著高于 reteplase 治疗组。
INTEGRITI [21] 研究评估了 eptifibatide 和 tenecteplase 联合使用的疗效。在 INTRO AMI 研究中发现这种方案与 alteplase 联合使用最有效。在 FASTER 研究中，评估了 tenecteplase 和 tirofiban 联合使用的疗效。
总之，目前临床试验结果显示血小板 GP II b ／ III a 受体拮抗剂能够增加溶栓制剂对梗塞相关动脉的开通率，降低治疗后近期不良事件的发生；但是对于同时出现的出血及其相关并发症的增加各家报道结果不尽一致，还有待于进一步的总结及观察；是否有更合适的剂量 - 效应、不同制剂的联合应用以及是否存在着种族的差异等问题仍然存在着争议。

2. 低分子肝素与溶栓治疗联合应用

溶栓治疗通过激肽 - 缓激肽系统部分激活凝血酶从而加剧了 ACS 。 因此抗栓治疗可作为溶栓治疗的辅助疗法。最近几年，研究者们逐渐认识到普通肝素的局限性 [22] 。普通肝素可以与很多种细胞结合，包括内皮细胞，循环巨噬细胞和成骨细胞；还能与循环血浆蛋白结合。而这种广泛结合的结果使得普通肝素没有量效线性关系，从而导致皮下给药生物活性相对低，并且容易发生肝素引起的血小板减少症（ HIT ）或骨质减少症。低分子肝素与血浆蛋白和细胞的亲和力较低，克服了 UFH 的部分限制。低分子肝素比 UFH 半衰期更长，有可预测的线性量效关系，在皮下注射后有更好的生物活性，并且不易引起 HIT 和骨质减少症。他们可以安全有效地皮下注射，避免使用普通肝素时的长期静脉输注。此外，与 UFH 不同，这些制剂不需要监测和剂量调节。最近的研究焦点是在纤溶时使用 LWMHs 代替 UFH 进行辅助性治疗，目前最常用的 LMWH 是 依诺肝素。
HART II 试验 [23] 入选了 400 例接受溶栓治疗（ alteplase ）的 STEMI 患者，评估依诺肝素与 UFH 的疗效。所有的患者都同时服用阿司匹林，主要观察终点是治疗后 90 分钟 IRA 开放率。结果显示：依诺肝素组 80.1 ％的患者动脉开放（ TIMI 血流分级２级或３级），而 UFH 组是 75.1 ％，这说明依诺肝素的疗效不比 UFH 差，甚至几乎显著优于 UFH ；治疗 1 周后，依诺肝素组再梗塞的发生率低于 UFH 组；大出血或需输血的并发症两组相似。这些结果表明，依诺肝素在和加速量的 alteplase 联合使用时，至少与 UFH 等效，而且可能可以减少再梗塞的发生率而不增加出血性并发症的发生率。
Baird 等人 [2 4 ] 比较了 300 例 STEMI 患者在应用链激酶或 anistreplase 的基础上分别应用依诺肝素与 UFH 的疗效。依诺肝素组中 主要观察终点（死亡，非致死性再梗塞或者因为不稳定心绞痛在 90 天内再次入院）的发生率显著显著低于 UFH 组（ 25.5 ％比 36.4 ％， p=0.04 ），而且每种终点的发生率也是 依诺肝素组低于 UFH 组 。
ASSENT-3 试验 [25] 入选了 6,095 例发病 6 小时内入院 STEMI 患者 ， 6,089 个完成随诊 ， 在应用溶栓制剂 TNK-tPA 的基础上，分别联合应用 依诺肝素直至出院（最长 7 天）、阿昔单抗 12 小时加上根据体重调整的减量 UFH 以及根据体重调整的标准量 UFH48 小时。研究主要观察终点为死亡，院内再梗塞，或者 30 天内出现院内顽固性缺血，以及同时出现院内 ICH 或者其它大出血事件。结果显示：与普通肝素相比，依诺肝素和阿昔单抗的主要观察终点发生率显著降低。阿昔单抗组的大出血（非 ICH ）事件的发生率显著高于其它两组（阿昔单抗组是 4.3 ％，依诺肝素组是 3.0 ％， UFH 组是 2.2 ％； p=0.0005 ）。这种使用阿昔单抗后出血危险性的增加在年龄大于 75 岁的患者和糖尿病患者中尤其明显。
ENTIRE-TIMI23 试验 [26] 用于评估依诺肝素和 UFH 分别与全量或半量 tenecteplase 和标准量阿昔单抗联合使用的安全性和有效性。结果显示： UFH 组有 50 ％的梗塞相关动脉血流达到 TIMI3 级，而依诺肝素组是 51 ％。全量 tenecteplase 和依诺肝素组新临床事件的发生率最低。在全量 tenecteplase 组中，使用依诺肝素患者非致死性再梗塞的发生率显著降低（ 1.9 ％， UFH 组是 12.2 ％； p=0.003 ）。
正在进行的 ExREACT-TIMI 25 试验目的是验证依诺肝素是否能够降低适合溶栓治疗的 STEMI 患者的各种原因引起的死亡和非致死性再梗塞的发生率。主要有效观察终点是 30 天后发生心梗或死亡，主要安全性终点是大出血的发生。

3. 血小板糖蛋白 II b/ III a 受体拮抗剂与介入治疗联合应用

一些大型临床研究表明，在 PTCA 后使用支架能够降低再狭窄的可能性，并且通过重复操作能够改善临床预后。目前有两个临床试验在接受 PCI 的 STEMI 患者中，评估了使用支架和 阿昔单抗 治疗的作用。
ADMIRAL 是一个随机双盲临床试验 [27] ，入选了 300 例发病 12 小时内入院的 STEMI 患者。这些患者在接受 PTCA 之前被随机分成标准量 abciximab 组和安慰剂组。如果梗塞相关动脉的直径大于 2.5mm ，则植入支架，所有患者都使用阿司匹林。操作过程中使用 UFH 直至术后 24 小时，在支架植入后立刻开始使用噻氯匹定（ ticlopidine ）持续 30 天。主要观察终点是发生各种与死亡相关的事件、再梗塞、在随机分组后 30 天内行紧急靶血管重建术。
在第一次血管造影时（在使用 abciximab 或安慰剂治疗之后，在血管重建术之前）， abciximab 组的 TIMI 血流分级达 3 级的百分率是 16.8 ％，而安慰剂组是 5.4 ％（ p<0.01 ）。 abciximab 组主要观察终点在第 30 天及 6 个月的发生率显著低于安慰剂组，分别为 6.0 ％比 14.6 ％， p=0.01 和 7.4 ％比 15.9 ％， p=0.02 。 abciximab 组小出血并发症的发生率显著升高（ 12.1 ％ vs 3.3 ％， p=0.004 ），而大出血的发生率则在两组相似（ abciximab 组有 1 例患者，安慰剂组 无 ）。
因此，该结果提示对于行急诊 PTCA 的 STEMI 患者，早期使用 abciximab 能够提高冠状动脉在支架植入前的开放率，提高支架植入术的成功率以及在 6 个月时的冠状动脉的开放率，改善左室功能和临床预后。
CADILLAC [ 28 ] 临床试验入选了 2,082 个发病 12 个小时内入院的 STEMI 的患者。所有患者被随机分成四组：支架组、 PTCA 组、 PTCA 加 abciximab 组和支架加 abciximab 组。主要观察终点包括各种死亡事件，再梗塞，非致死性致残性卒中，或在治疗后 6 个月内行目标血管的重建术。
在治疗后，四组患者达到 TIMI 血流 3 级的比例相似，介于 94.5-96.9 ％之间。治疗组之间的差异主要在于，支架加 abciximab 组中需要行靶血管的重建术的患者更少，而不在于死亡率、再梗塞或脑卒中的差异。研究者最后认为，支架植入的疗效优于没有常规植入支架的 PTCA ，辅助性使用 abciximab 并没有使单纯 PTCA 缺血性事件的发生率降低。

4. 他汀类调脂药物的应用

因为 STEMI 患者的主要不良心血管事件多在疾病早期阶段发生，他汀类药物在其中的早期应用得到了广泛的关注。
4.1 他汀类调脂治疗在 STEMI 患者中的早期应用
普伐他汀（ pravastatin ）土耳其试验 [29] ，将 164 例接受溶栓治疗的 STEMI 患者分为普伐他汀组（ 79 例）和对照组（ 85 例）。结果显示，在 STEMI 早期联合应用普伐他汀和溶栓治疗， 1 个月后血管造影显示，短期动脉开放与对照组无差异。然而 6 个月时，普伐他汀组患者动脉开放和再狭窄率得到改善，主要不良心血管事件发生也明显减少。 1995-1998 年瑞典 58 所医院进行的前瞻性队列研究 [30] ，将 19 ， 599 例首次急性心肌梗死存活者随机分为他汀类药物组（ 5 ， 528 例）和非他汀类药物组（ 14 ， 071 例）。他汀类药物组 1 年死亡率较非他汀类药物组明显降低（ 4.0% vs 9.3% ， p<0.05 ），并且在所有年龄、性别、不同临床基线特征、既往史亚组均显示这种死亡率的降低。说明在 STEMI 患者早期开始应用他汀类药物治疗可降低 1 年死亡率，强调在非选择性 AMI 患者中进行随机他汀类药物试验的重要性。
正在进行中的 PACT 试验及 A-to-Z 试验将进一步为在 STEMI 患者中早期应用他汀类降脂药物提供依据。

4.2 他汀类降脂药物在血运重建术中的作用

冠心病的血运重建包括介入性治疗（ PCI ）和外科搭桥术（ CABG ）。这些血运重建方式虽然解决了原狭窄或闭塞血管所供应心肌的血流灌注，但原病变处血管仍可能发生再狭窄、移植血管也可能发生狭窄甚至闭塞。资料报告， PTCA 后 6 个月内再狭窄发生率达 30 ％ -50 ％，支架植入后的 6 个月内再狭窄发生率 15 ％ -20 ％； CABG 术后 10 年静脉移植血管的闭塞率 40-60 ％，动脉移植血管的闭塞率 10 ％。
阿托伐他汀对比血运重建术治疗 (Atorvastatin versus Revasculazation Treament ， AVERT) 试验，比较了以阿托伐他汀强化降脂治疗和 PTCA 对稳定型心绞痛患者的疗效。对 341 例 ≥1 支冠状动脉病变、狭窄程度 ≥50 ％、 LDL 胆固醇 ≥115mg/dl 的患者，在常规药物治疗的基础上随机分为阿托伐他汀每日 80mg(164 例 ) 和 PTCA(177 例 ) 治疗，随访至平均 18 个月时显示，缺血事件的发生率在阿托伐他汀组和 PTCA 组分别为 13 ％和 21 ％，随机开始至第一次缺血事件的出现时间，在阿托伐他汀组迟于 PTCA 组。结果提示，阿托伐他汀强化降脂治疗对稳定型心绞痛的获益优于 PTCA 。
氟伐他汀血管成形再狭窄（ Fluvastatin Angioplasty Restenosis ， FLARE ）试验，观察了氟伐他汀对 PTCA 后再狭窄的影响。在拟行 PTCA 前 2-4 周分别随机给予安慰剂 (528 例 ) 或氟伐他汀每日 80mg （ 526 例），持续治疗并随访至 PTCA 后 26 周，临床随访 40 周。结果指示，氟伐他汀对 PTCA 后再狭窄无显著影响，但 PTCA 后 40 周的总死亡率和心肌梗死发生率降低。血脂冠心病（ Lipid-Coronary Artey Disease ， LiPid-CAD ）研究，评价了急性冠状动脉事件后早期给予普伐他汀的临床获益。对急性心肌梗死或 PTCA 后并发不稳定型心绞痛的早期患者，随机给予普伐他汀强化降脂治疗或常规治疗，在研究开始、 6 个月和 24 个月时进行冠状动脉造影定量分析，结果显示，普伐他汀强化降脂治疗组的血管内径增加和心血管事件减少。
冠状动脉旁路移植术后（ The Post Coronary Artery ByPass Graft ， Post CABG ）试验，评估了强化降低 LDL 胆固醇治疗结果。与一般目的的降低 LDL 胆固醇治疗比较，强化降低 LDL 胆固醇治疗有更为显著的临床获益。最近 Post CABG 试验的观察者们又报告了强化降低 LDL 胆固醇治疗和小剂量抗凝剂治疗对 CABG 后病人的远期预后，结果显示，与适度降低 LDL 胆固醇治疗组病人比较，强化降低 LDL 胆固醇治疗组病人在 7.5 年随访期间接受血运重建术者降低了 30 ％，复合临床终点降低了 24 ％；与安慰剂组比较，小剂量抗凝剂治疗组病人死亡降低了 35 ％，死亡或心肌梗死降低了 31 ％。提示强化降低 LDL 胆固醇治疗的长期临床获益与冠状动脉造影显示的移植血管粥样硬化进展速度减慢完全一致。
上述临床试验结果指示，调脂药物特别是使用他汀类药物强化降脂治疗在稳定性冠状动脉疾病的重要地位，以及血运重建术联合使用调脂药物的有益作用。
PTCA 通过机械性挤压粥样硬化斑块并伸展病变处血管，从而扩大冠状动脉管腔，但也同时引发斑块破裂和冠状动脉管壁局限性夹层撕裂，也可能有残留斑块存在或血栓形成。这些因素均有可能参与 PTCA 后再狭窄的发生。而 CABG 操作过程中损伤移植血管、动脉切口处粥样硬化斑块、移植血管粥样硬化形成、非移植动脉的病变进展等因素，可参与 CABG 术后移植或非移植血管狭窄的发生。调脂药物特别是他汀类药物于 PTCA 或 CABG 术前或术后早期即开始应用，通过改善血管内皮功能、抗炎和抗血小板等作用从而达到预防血管狭窄或再狭窄效应。对于急性心肌梗死行紧急 PTCA 或 CABG 干预后早期加服他汀类药物的临床获益，为调脂药物应用的新领域。
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