选择性无保护左主干冠脉内支架术

在缺血性性心脏病、充血性心力衰竭或心源性休克等心脏导管介入检查中，左主干病变约占3％~5％，长期以来，由于左主干血管支配整个左心系统，一旦血流被阻断，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克，因此无法保护左主干狭窄（ULMCA）病人的治疗一直为人们所关注。冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCA病人的首选治疗手段[2]。经皮冠脉腔内球囊成形术（PTCA）治疗ULMCA的早期研究表明由于手术风险、难度及严重并发症均较高而未得到认可。随着支架技术在冠心病介入治疗中的应用和操作技巧、器械的进步，近年来多位学者进行了冠脉支架术治疗ULMCA的临床研究，初步结果表明，对有选择的无保护左主干狭窄的病人可以进行冠脉内支架术[4-6]。

概 念
无保护左主干病变包含左主干开口、干段和远段的三个部位。并分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧枝循环。由于二者的概念上的差别，所选择的治疗原则也是截然不同的。

既往的单纯球囊成形术
一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应症，但研究结果表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差。O Keefe等于1989年报道127例ULMCA病人的近期和远期疗效，其中33例择期的ULMCA病人术中死亡率为9.1％，随访20个月的死亡率达65％[7]，血运重建率为42％（PTCA或CABG），因此美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症。
学研究表明左主干富含可能导致单纯球囊成形术后再狭窄发生率高的弹性组织，而支架技术已被证实可以降低急性冠脉闭塞和急诊冠脉搭桥的发生率，还有目前人们已研制出用来克服单纯球囊成形术不足之处的众多新器械，因此人们有理由相信，冠脉介入治疗无保护左主干病变将成为可行的举措。

冠脉内支架术的研究现状
无保护左主干病变选择性支架术从理论上可能提供以下优点：减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率。随着应用高压扩张植入支架、和或血管内超声指导下、应用阿司匹林和抵克力得等抗血小板制剂，支架术后亚急性血栓发生率为1％。
1999年ASAN医疗中心PARK医生等总结了42例左心功能正常的无保护左主干病变的临床结果，手术成功率达100％，无院内并发症。有一例病人在冠脉移植术治疗再狭窄的术后两天死亡。术后3个月内的临床表现通常是不稳定心绞痛，随访6个月的冠脉造影再狭窄率是17％，再狭窄主要是累及左主干分叉部位，平均随访19.0＋11.4个月，无靶病变血运重建的生存率是84.7＋4.3％[5]。Park及Tamai的长期随访研究显示，靶病变血运重建生存率的变化主要发生在术后6个月内，说明支架术后再狭窄是限时性的，这与以往的研究相一致，因此有理由相信无保护左主干病变支架术后的长期预后是乐观的。
1997年ULTIMA研究是25个多中心的关于评价无保护左主干介治疗的初期和长期临床疗效的研究，入选107个病例，手术成功率为96.4％，住院期间死亡率达20.6％，非致死性心肌梗塞10.1％，而且出院后的预后也不理想。尽管ULTIMA研究存在病例选择不均一性（左心功能、病变程度及介入方法的不同）的缺陷，但仍可提示左心功能是住院期间死亡率及无心脏事件发生的长期生存率的最重要的预测因素。
1999年5月法国Black等比较了外科手术高危ULMCA病人（n＝39）和外科手术低危的ULMCA病人冠脉介入治疗的即刻和中期临床疗效，住院死亡率是4％，随访7.3个月，高危外科手术病人的死亡率是20.5％，而低危外科手术病人的死亡率是3.8％，提示外科手术低危ULMCA病人介入治疗的临床疗效较理想，而左心功能差的外科手术高危病人的预后较差[6]。
国内相关的研究较少，吕树铮等应用选择性冠脉内支架术成功地治疗85例无保护左主士病变病人的近期和远期的临床疗效。85例病人手术成功率为100％，均为择期手术，无急性冠脉综合征，而且92％病人的左心功能较好，合并外科手术禁忌症者17例，术中、术后无严重并发症，一例术后3天发生亚急性血栓，平均随访21±10个月，无一例死亡，临床心绞痛复发11例（12.9％），其中3例行冠状动脉旁路移植术（CABG），5例再次PTCA，3例药物治疗。

消蚀性冠脉旋切术的应用
目前认为消蚀性冠脉旋切术（Debulking atherectomy）是指定向性斑块旋切术（Directional coronary atherectomy,DCA）和班块旋磨术（Rotational atherectomy）。研究表明尽管应用DCA或支架术治疗ULMCA 病人的临床预后相似，但由于DCA术尚无明确降低再狭窄率的临床资料而不宜广泛应用。目前研究认为支架术前的消蚀性冠脉旋切术因其可获得的较大的管腔而可能降低术后再狭窄率，DCA术适于ULMCA 远端分叉处存在较大班块的病变，ULTIMA临床研究提示应用DCA技术治疗26例左主干远端分叉病变的再狭窄率为20％。最近，PARK等报告在ULMCA110病人中比较支架术组和DCA＋支架术组的随访6个月的冠脉再狭窄率，后者的再狭窄率和血运重建率分别为9.3％和11.2％；旋磨术可用于浅表钙化的弥漫分布的斑块[10]。有关支架术前消蚀性冠脉旋切术的大样本长期临床结果尚等进一步研究。

选择性支架术的适应征和禁忌症
较理想的指征：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植吻合的病人。
相对禁忌症：（1）左心功能（LVEF＜40％＝差；（2）合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差；（3）血管严重钙化的左主干病变；（4）左主干短（＜8mm）。

 器械选择及手术技巧
我们的经验是尽量选择右前斜足位和或左前斜足位，以便最清晰地暴露左主干的病；尽量采用8F短头带侧孔的导引导管，以便改善冠脉灌注并避免损伤其他支，左主干开口病变用8F带侧孔导引导管，而其他部位的病变可选用7F导管；由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝；如果病变为开口或干段、非严重钙化，尽量直接植入支架，可以不用预扩张以减少冠脉急性并发症的风险并节省医药费；预扩张均选用直径为2.5mm的球囊，扩张的时间＜10秒，压力6~8个大气压；植入支架的时间＜10秒，压力12~16个大气压，用于开口病变的压力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架。
左主干开口病变处理：（1）选择8F带侧孔的导引导管；（2）应用短时、高压预扩张；（3）为支撑延至主动脉窦壁上的斑块，应将支架近端放置左冠脉开口外0.5－1.00mm，高压扩张使开口外支架呈喇叭状。左主干干段病变处理关键在于准确判断病变长度并选择管状支架，应用多个投照体位判断病变长度，尽量采用直接植入支架技术，并避免所植入的支架影响回旋支和前降支开口。
左主干远段分叉病变介治疗技术较高难。这种病变有两种处理方法：单纯支架术和消蚀性旋切术加支架术。如果左旋支较小或其开口未被累及，可在前降支近段植入管状支架；如果左旋支粗大且开口未累及，在植入支架于前降支后，因斑声移动现象需球囊后扩张左旋支；如果左旋支粗大且病变累及开口，可植入“T型支架”：具体步骤如下（1）选择较大腔径的导引导管（＞7F）（2）应用双导丝技术分别预扩张前降支和回旋支（3）先置入网眼较大的管状支架于前降支，遗留导丝于回旋支（4）“对换导丝”技术（5）将预扩张球囊通过前降支支架的网眼送入回旋支并扩张（6）置入支架于回旋支（7）“对吻球囊技术”。植入“T型支架”的步骤顺序根据血管支大小和与左主干成角程度决定的，一般原则是先将支架植入与左主干成角大的血管支或相对粗大的血管支。如果分叉处的粥样硬化斑块较大，可选择消蚀性旋切术（定向性旋切或旋磨术）。
术前血管内超声技术的应用可评价病变的情况便于选择方案和器械，支架术后用血管内超声测量病变远段血管的直径大小对于预测术后临床复发或并发症是十分重要的，大约25％的植入支架后的病变经血管内超声检查提示需要进一步地处理以达到较理想的结果。对于左心功能正常的病人，一般不需血流动力学支持，对于左心功能较差的病人应预防性地应用主动脉气囊反搏装置以避免危及生命的情况。

术前、术后处理
同一般常规冠脉介入治疗。由于左主干的血管管径较大，一般血栓形成的可能性较小，术前三天阿斯匹林（300mg／天）和抵克力得（250mg／次，二次／日），术中动脉应用肝素10000单位。术后抵克力得250mg ／次，二次／日，服用两周后改为服用250mg／日，两周后可停用。术后早期每月的门诊或电话随访是十分必要的，以便尽早治疗，而如果3个月以内未发生临床心绞痛复发，以后的随访间期可以长一些。

并发症
ULTIMA注册研究表明选择性支架术治疗ULMCA病人的住院期间预后依赖于病人自身的临床特点差异较大。非急性心梗接受支架术治疗的93例病人的住院期间的心性死亡率11％，非心性死亡率1.1％，Q波心梗率10.1％，急诊搭桥术1.1％，外周血管手术4.4％，输血36.3％，平均住院日8天。四例死亡病人发生在导管室，其中三例病人的左心功能LVEF＜40％。
我们的经验提示，即刻手术成功率为100％，住院期间无严重心血管时事件发生。仅一例病人术后三天自动出院并停用全部药物发生心内膜下心梗，并经冠脉造影证实为支架内小血栓形成。术后随访（21±10）个月，无一例死亡，临床心绞痛复发11例（12.9％），其中3例行冠状动脉旁路移植术（CABG），5例再次PTCA，3例药物治疗。

目前的建议
对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有较理想结果的治疗方案。应高度重视左心功能不全的ULMCA病人并介入治疗可以在主动脉内气囊反搏的支持下给予考虑。尽管目前看来有选择地应用冠脉内支架术治疗无保护左主干病变是成功的治疗方案，但是大多数研究的样本较少，其安全和有效性尚待进一步观察。目前尚无选择性支架术和冠脉旁路移植术治疗无保护左主干狭窄病人的危险性和益处相比较的资料，因此前瞻性、随机的相关研究应该尽快着手。近来有报告认为消蚀性旋切术加支架术可改善手术的即刻和长期的疗效，但尚需进一步研究。在今后的无保护左主干介入支架手术中，血管内放射治疗将可能是降低支架内再狭窄的较好方法.