关注心房颤动，重视阻塞性睡眠呼吸暂停

    心房颤动（房颤）是临床上最为常见的一种持续性快速心律失常。在美国约有510万房颤患者，从1980年至2000年房颤的年发生率从3.03‰增加为3.68‰，房颤已经成为严重危害人群健康的心血管“流行病”。房颤的流行不但与人口老龄化和心血管疾病如心肌梗死、心力衰竭生存率的提高有关，另一重要的原因在于肥胖的患病率逐年增加，Framingham资料显示肥胖是新发房颤的危险因素。近年来发现阻塞性睡眠呼吸暂停是房颤的重要的病因。肥胖的患者中40％具有阻塞性睡眠呼吸暂停，而阻塞性睡眠呼吸暂停的患者肥胖的比例高达80％，因此阻塞性睡眠呼吸暂停可能是肥胖增加房颤风险的重要原因之一。但是，目前阻塞性睡眠呼吸暂停与房颤的关系并未得到充分的认识，80％的阻塞性睡眠呼吸暂停的患者没有的诊断。在关注房颤的同时应该重视阻塞性睡眠呼吸暂停。

1、睡眠呼吸暂停的临床表现和分型

    睡眠呼吸暂停是最常见的一种睡眠异常，中年男性阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率为24％，中年女性阻塞性睡眠呼吸暂停患病率为9％。其主要临床表现包括打鼾，呼吸暂停和憋醒，白天疲劳和嗜睡， 睡眠时异常动作，智力下降，幻觉，晨起头痛、头晕，个性改变和夜尿增多，遗尿和性欲减退，阳痿等。打鼾是睡眠呼吸暂停最重要的临床表现之一，70-80％的打鼾的患者存在睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停可以分为阻塞性、中枢性和混合性。阻塞性睡眠呼吸暂停时呼吸中枢可以发出吸气驱动，但因为上呼吸道存在梗阻所以口腔和鼻腔无气流，但胸腹式呼吸存在。中枢性睡眠呼吸暂是由于呼吸中枢发出冲动减少，口腔和鼻腔无气流，无胸腹运动。如果阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停均存在则称为混合性。

2、睡眠呼吸暂停的危害

    虽然睡眠呼吸暂停表面上为呼吸的异常，但是其最重要的危害在于引起心血管系统的异常，睡眠呼吸暂停是心血管疾病的独立危险因素。睡眠时发生的呼吸暂停与低通气引起缺氧导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺浓度增加，体液和神经系统的异常改变成为睡眠呼吸暂停引起高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、猝死和脑卒中的病生理基础。因此充分认识睡眠呼吸暂停对防治心血管疾病有极其重要的意义。

3、阻塞性睡眠呼吸暂停是房颤的重要病因之一

    Gami等研究发现在312名房颤患者中阻塞性睡眠呼吸暂停的患者的比例高达49％，而312名普通心脏病人中的比例仅为32％，二者具有显著的统计学差异，多因素分析发现阻塞性睡眠呼吸暂停与房颤明显相关。另一项研究对3452名行睡眠呼吸监测没有房颤的患者随访4.7年，阻塞性睡眠呼吸暂停的患者新发房颤的比例为4.3％，没有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者发生房颤的比例为2.1％，二组间有显著性差异，多因素分析发现在<65岁的人群中阻塞性睡眠呼吸暂停和夜间氧饱和度下降是新发房颤的独立预测因素。在另一项研究中，孤立性房颤患者中阻塞性睡眠呼吸暂停的比例为32％，与对照人群29％相比没有显著性差异。但是，该研究睡眠呼吸暂停的定义为AHI≥15，这低估了阻塞性睡眠呼吸暂停在房颤患者中的比例。

4、阻塞性睡眠呼吸暂停引起房颤的机制

    阻塞性睡眠呼吸暂停与房颤具有很多相同的危险因素，如男性、高血压、心衰、冠心病等，这些危险因素成为睡眠呼吸暂停引起房颤的基础。阻塞性睡眠呼吸暂停时胸腔内负压增加，使心腔壁的透壁应力增加引起心脏的结构重构。此外，胸腔内的巨大的压力变化可引起压力敏感性离子通道电生理特性的改变，特别是肺静脉口处离子通道电生理特性的变化成为阻塞性睡眠呼吸暂停引起房颤可能的电生理机制。睡眠呼吸暂停还可引起低氧、高二氧化碳血症、交感－迷走神经失衡，交感神经和迷走神经的不平衡成为房颤特别是夜间发作的房颤的促发因素。睡眠呼吸暂停患者具有高水平的炎症状态，Yokoe等研究发现阻塞性睡眠呼吸暂停的患者其C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）的水平显著高于对照人群，而经正压通气治疗后CRP和IL-6的水平明显降低。近年来，炎症在房颤发生中的作用日益受到重视，CRP是房颤的独立预测因素，且持续性房颤CRP水平显著高于阵发性房颤。可见阻塞性睡眠呼吸暂停与房颤拥有共同的病生理基础——炎症。

5、睡眠呼吸暂停对房颤预后的影响

    一项研究发现睡眠呼吸暂停是房颤电复律复发的预测因素。108名行电复律的房颤患者中39名具有睡眠呼吸暂停，其中12人接受了正确的持续性气道正压通气治疗，随访1年，未经正确治疗的睡眠呼吸暂停、经正确治疗的睡眠呼吸暂停和无睡眠呼吸暂停的房颤患者其复发率分别为82％、42％、53％，三组之间有显著性差异。睡眠呼吸暂停不仅影响房颤的复发率，而且对房颤的心室率也产生影响。房颤的心室率与房室结的隐匿性传导和心脏的植物神经的支配状态有关，伴有睡眠呼吸暂停的房颤患者在夜间出现长RR间期通常由心脏的植物神经支配的不平衡状态引起，并非存在房室结传导病理性的异常。

结语

    房颤是心律失常领域研究的热点问题，睡眠呼吸暂停是房颤重要的伴随疾患。在治疗房颤的时候应关注患者是否具有阻塞性睡眠呼吸暂停的症状，这对于房颤的一级和二级预防均有积极的作用。