心房颤动的肺静脉和腔静脉电隔离治疗-目前的认识与建议

病例选择
年龄   接受大静脉电隔离治疗的病人多数应为中老年，多数中心报告的电隔离患者的平均年龄为50-55岁之间[10、13、14]，目前不建议对较小年龄和高龄病人（>75岁）进行静脉电隔离治疗。
房颤类型   （1）首选无器质性心脏病的阵发性房颤，症状明显且抗心律失常药物治疗疗效不佳或出现严重药物副作用；（2）器质性心脏病已经得以良好控制，但房颤仍频繁发作的阵发性房颤；（3）持续性房颤转律后，在抗心律失常药物治疗下不能维持稳定的窦性心律，动态心电图检查发现有频发的房性早搏、短阵房速及其触发的房颤；（4）持久性房颤是否进行静脉电隔治疗目前尚无共识，国外目前正在进行探索性的临床研究。
基础疾病  常规检查除外甲状腺机能亢进等房颤确切病因，目前对心房明显增大（>55 mm）、左心房血栓、未加控制的心力衰竭和合并严重心脏病的房颤病人可能不宜作为大静脉电隔离的适应证。

术前准备
（1）常规准备同普通导管射频消融，如患者应进行X线胸片、经胸超声心动图、出凝血时间、血常规、肝肾功能等检查和碘过敏试验，以及备皮和术前禁食等。
（2）特殊器械准备包括房间隔穿刺针、穿刺鞘、长交换导丝、环形标测导管、温控大头消融导管或冷盐水灌注消融导管。
（3）射频发生仪设置  如采用普通温控导管进行消融，预设温度50゜C，功率30 W。如采用冷盐水灌注导管进行消融，预设温度40~45゜C，功率30 W。术中可根据病人的反应及具体情况适当进行调节，但应尽可能避免高功率、高温度设置下放电。
（4）建议多导生理记录仪记录通道排列顺序  体表心电图I、II、aVF、V1导联，环状标测导管的电极由近端至远端排列，消融导管的电极远端至近端排列，冠状静脉窦导管的电极由近端至远端排列。右心室导管的电极的远端连接临时起搏器，近端记录心内电图。
（5）冷盐水灌注电极的连接与设置  在冷盐水灌注消融导管的尾端侧孔，通过三通管与流量泵相连。放电时通过流量泵快速（1000 ml/h）给予冷盐水，以达到为消融导管的远端电极降温，从而产生较大和较深损伤的目的[12]。在标测时以低流量（2 ml/min）冷盐水持续输注以保持灌注通路的畅通。流量泵中的液体为低浓度肝素盐水（500U/500ml）。放电结束5s后关闭高压流量系统。
（6）抗心律失常药物  由于多数病人房颤发作频繁、症状明显，在术前常已服用多种抗心律失常药物，故除临床研究需要外，不强调术前停用抗心律失常药物，术中如必要可选择静脉注射心律平或胺碘酮。
（7）经食管心脏超声心动图检查  无论是持续性房颤，还是阵发性房颤，均有形成心脏血栓的风险，多数在左心耳[15]。已有的经验表明经食管心脏超声检查能够发现经胸心脏超声未发现的心脏血栓[16]，所以建议术前常规行经食管心脏超声心动图检查。
（8）多层螺旋CT或核磁肺静脉成像检查[17、18]  如有条件可进行该项检查，可以在术前更准确地了解肺静脉的解剖变异及心房内有无血栓，特别是左心耳内有无血栓。同时了解肺静脉近段的直径及位置情况，并作为术后判断有无静脉狭窄的参照资料。
（9）术前24h动态心电图检查是必需的，有时要进行多次检查。除可以了解心律失常的类型、做出术前的基本诊断外，还可以了解窦房结和房室结的功能，便于术后分析隔离效果和发现可能的心律失常并发症。
（10）病人愿意选择导管射频消融电隔离治疗，对该治疗的疗效和危险性认知和理解，并在手术协议书上签字。

普通导管放置 
（1）经锁骨下静脉或颈内静脉途径放置冠状静脉窦导管；（2）经股静脉途径放置右心室尖部导管，作为术中右心室起搏的必备导管。

房间隔穿刺
熟练掌握房间隔穿刺技术是减少手术并发症的主要环节之一，穿刺方法依据术者的经验可有不同，第一种方法为采取两次房间隔穿刺放置两根外鞘管，第二种方法为进行一次房间隔穿刺放置一根外鞘管作为造影和环形标测电极的途径，而消融导管直接通过穿刺孔送入左心房。两种方法各有利弊。完成穿刺后及时静脉注射肝素，70U-100U/kg体重，并在以后操作过程中每小时补充1000U或根据ACT调整剂量。

大静脉造影
通过大静脉造影可以了解静脉的大小和位置，对大静脉电隔离尤其是肺静脉电隔离有重要指导意义[10、19]。经消融导管将房间隔穿刺鞘管送至肺静脉口部，撤出消融导管，经鞘管对肺静脉进行逆行造影。由于解剖位置的特殊，右下肺静脉经鞘管造影有一定困难，可选择特殊导管。造影后根据肺静脉开口部的直径，选择合适的环状标测电极导管，1.5 cm和2.0 cm直径的环状标测电极适合于大多数患者。
6. 环状标测导管和消融电极导管的放置
环状标测导管的放置原则是临近开口部和尽可能与静脉长轴垂直。应利用不同的投照体位判断环状标测导管与静脉开口的相对关系。对不同的肺静脉放置导管的操作有一定的特殊性，如标测和消融左上和左下肺静脉时，左前斜位45°~60°有助于判断消融电极导管的深浅，右前斜位30°~45°则有助于确定消融电极导管与静脉口和环状标测导管之间的关系。左前斜位也有利于判断消融导管在右上肺静脉内的深浅，右前斜位用于确定导管与静脉口之间的关系。由于右下肺静脉与右上肺静脉的走行有一定角度，因此右前斜位有助于确定消融电极导管的深浅，而左前斜位可以用来评估导管与静脉口之间的关系，具体最佳倾斜角度可能因人而异。腔静脉几乎垂直于心脏，一般在正位下造影即可以清楚显示其大小和与心房连接部的位置。在标测与消融中，选择一定的朝头角度有利于充分显示消融导管与标测导管的相对位置。

标测方法和消融靶点的确定
单、双极记录均能在心房和静脉交界处记录到幅度较大的静脉电位，目前多采用双极记录的方法[20]。在窦性心律和心房不同部位起搏时，根据从心房向静脉内的电传导和静脉电位的激动顺序确定消融靶点，即位于静脉电位最早激动和最短心房和静脉电位间期处[21]，消融部位应接近肺静脉开口处。在有效放电过程中，会有静脉电位激动顺序的改变，以及静脉电位幅度的下降或消失[22]。针对不同的静脉在消融中需采用不同的标测方法。
（1）窦性心律下标测  原则上无论哪一根静脉，只要在窦性心律下可以清楚的显示静脉电位的激动顺序，均可在窦性心律下标测。上腔静脉和右上肺静脉常在窦性心律下进行标测和消融。另外，对复发病例，由于常存在局部心房与静脉电位之间传导延缓，多可在窦性心律下标测。
（2）心房起搏下标测  由于左心房、特别是左心耳的电位无论幅度还是时限都大于左侧肺静脉电位，而窦性心律时左肺静脉电位多淹没在心房电位中，因此需要行冠状静脉窦远端或左心耳刺激使左肺静脉电位从心房电位中分离出来。右肺静脉电位通常无需心房起搏即可清晰识别[19]。
（3）房颤中标测  目前越来越多的临床经验表明在房颤中同样可以进行标测与消融[23、24]。采用的方法是首先对静脉电位幅度较大、频率较快的部位进行消融，该处的肌袖电位变小至消失后再依次对其它部位消融，直至标测导管记录到的静脉电位全部消失，再消融另外一根静脉。另一种方法是根据房颤心律下可间断记录到的相对有序的肺静脉电活动的激动顺序进行消融。消融过程中房颤可能自行终止，但也可能仍然存在。对于后者，在全部肺静脉消融结束后需进行直流电转律，然后在窦性心律下重新评估消融效果，如仍有残留的心房和静脉电连接则进行补充消融。因此当房颤频繁发作、持续时间长、转律后不易维持稳定窦性心律时，可采用房颤中电隔离的方法。

靶静脉的判断标准
起源于不同部位的异位冲动使心房按不同的顺序除极，因此分析房颤发生初始部分的心电图P¢波形态特点有助于判断其起源，但其可靠性和临床应用价值有待于进一步研究。在术中有频发的房性早搏、房速和房颤是确定靶静脉的前提，通过分析心律失常初始部分的心内电图的激动顺序、心房和静脉不同部位的激动传导关系、电隔离效果等直接或间接证据，可以较准确地判断房颤与某一静脉相关或很可能相关[19]。
（1）非1:1驱动机制  当心房内电活动规律时，静脉内电活动频率快于心房电活动且相对规则，同时心房激动符合从该大静脉传出的激动顺序规律。
（2）1:1驱动机制  在规律的房性心律失常时，静脉内电活动与心房呈1:1关系，但静脉内肌袖的电活动明显较体表心电图心房波提前，同时心房激动符合从该大静脉传出的激动顺序规律。
（3）触发机制  心内标测证实房性心律失常（多为典型房扑和房颤）发生前的心房电活动符合大静脉驱动机制。
（4）静脉与心房间成功电隔离可终止心律失常发作。
有明确的靶静脉是否还需要隔离其它静脉目前尚无定论。近来的资料表明多数患者存在多个靶静脉[25]，随患者年龄的增高、房颤病史的延长、心房直径的增大，房颤更多是由多根肺静脉诱发，而且在不同时段内的房颤可能与不同肺静脉有关，肺静脉间也可能存在交叉传导等关系[26、27]，因此，尽可能电隔离所有的肺静脉已成为首选方案[25]。与上腔静脉相关的阵发性房颤占的比例较少，如诊断明确，单一上腔静脉电隔离即可取得满意的治疗效果[10]。

消融策略的选择
（1）靶静脉电隔离  术中房早和房颤发作频繁时，应首先对确定的靶静脉进行电隔离，如仍有其他靶静脉，则逐一进行隔离。现有的经验表明，单一靶静脉隔离后，对其他肺静脉进行电隔离有助于减少复发[28]。
（2）经验性电隔离  如术中无房颤或相关的房性心律失常出现，应对所有（通常是4根）肺静脉逐一进行电隔离[25]。
（3）腔静脉电隔离  有证据证明房颤与上腔静脉相关时，应进行上腔静脉的消融或电隔离[10、29]，但不必进行经验性的上腔静脉常规电隔离。
（4）左下肺静脉与二尖瓣环（左心房峡部）之间或左心房顶部的线性消融  对于左心房明显增大或持久性房颤，在完成所有肺静脉的电学隔离后可以尝试对这两个部位进行线性消融，直至达到双向传导阻滞，可能有助于减少房颤的复发和左房折返性心律失常的发生[30]。部分患者需要在冠状静脉窦内进行消融方能实现左房峡部传导的双向传导阻滞，但该操作具有相对较高的心脏压塞发生率，最好使用冷盐水灌注导管以低功率进行消融。
（5）下腔静脉与三尖瓣环间峡部的线性消融  临床上有典型房扑或术中发现有典型房扑者，一般认为应进行该峡部的线性消融，但近来的报告表明多数病例单纯肺静脉电隔离消除房颤后既可减少或控制房扑的发作[31]。

有效放电指标
 除少数心律失常频发的病例在有效放电时出现心律失常终止和窦性心律恢复的现象外，放电有效的主要表现为静脉电位的变化[22]，可表现为:①部分环状标测导管的电极对的静脉电位消失；②部分或整体环状标测导管的电极对的激动顺序改变；③部分或全部环状标测导管的电极对电位的传导延迟；④部分或全部环状标测导管的电极对静脉电位的振幅降低；⑤全部环状标测导管电极对的静脉电位突然完全消失。对于有效部位应行30秒-60秒的补充消融。

静脉电隔离的成功标准
射频消融静脉电隔离成功的术中标准主要有三个[9-12]，第一为窦性心律和心房起搏时大静脉内的静脉电位完全消失。第二为大静脉内仍可记录到或快或慢的电活动，但这种电活动与心房内电活动分离，或大静脉内刺激夺获静脉肌袖后的大静脉电位与心房内电活动分离。第三为在达到上述两个终点之一后观察30 min或以上，肺静脉向心房的电传导未恢复。

消融术前后的抗凝治疗
术前一个月对有下列危险因素的房颤患者建议抗凝治疗  高血压、糖尿病、一过性脑缺血发作（TIA）或脑卒中史、高龄（>65岁）、左心房增大（大于55 mm）。在消融术前3~5天停止华法令治疗，并改为低分子肝素皮下注射。消融术前常规行经食管超声心动图和/或肺静脉和心房的CT/MRI成像检查。
所有的患者术后均应进行抗凝治疗，术后当天晚上可开始服用华法林，并继续应用华法林进行抗凝治疗3个月[11-14]，同时在术后华法林未起效时给予低分子肝素，5000u每日两次皮下注射，或100u/公斤/次。术后抗凝治疗的持续时间取决于患者房颤的发生情况及有无肺静脉狭窄。如果仍有房颤发生，并计划进行再次消融治疗，抗凝治疗应一直持续到下次手术前。对于房颤仍继续发作，但不计划再次行导管射频消融术的患者，抗凝治疗的原则与房颤患者的抗凝治疗一样，即取决于其是否伴有血栓栓塞的高危因素。对于术后出现严重肺静脉狭窄（>75％直径）的患者，为减少肺静脉血栓形成的风险，建议持续抗凝治疗直至狭窄解除。为了减少患者血栓栓塞的并发症，目前国外也有中心对所有拟行导管射频消融术的患者，术前均进行1个月的抗凝治疗。

随访和复发病例处理
随访期间，原则上应停用除b受体阻滞剂以外的抗心律失常药物，但如果房颤病史长、发作频繁、持续时间长、心房大的病例，术后可常规服用III类抗心律失常药物1-3月，以后如果没有房颤发作可停药。对于术后短时间内仍有房颤发作的患者，应观察3个月，再决定是否需要进行再次消融治疗，因术后短时间内复发的房颤，有部分病例在3个月内可逐渐消失。随访期间如经动态心电图证实心律失常发作的频度和类型与术前相同，视为复发。可择期行第二次电生理检查和电隔离，在术中应标测和电隔离第一次未进行电隔离的和静脉电位恢复的所有大静脉[28]。如能标测到非大静脉肌袖起源的心律失常，可同时行局灶消融。少部分术后复发病例可通过口服抗心律失常药物而使房颤发作得以良好控制。
对于术后有气短、多汗、乏力和不明原因咯血的患者，应行肺静脉CT或核磁成像检查，排除肺静脉狭窄的可能[32]。术后应告知患者，在出现呼吸系统症状时应首先到电生理医师处就诊以除外肺静脉狭窄。

房颤工作组成员：北京阜外医院（陈新、王方正、张澍、张奎俊、马坚）；武汉大学人民医院（黄从新、江洪）；北京安贞医院（马长生）；清华大学附属医院（商丽华）；北京朝阳医院（杨新春）；北京大学第一医院（丁燕生）；南京医科大学附属第一医院（曹克将）；四川大学附属第一医院（黄德嘉）；广东省人民医院（吴书林）；大连医科大学附属第一医院（杨延宗）

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