有关心房颤动经导管消融治疗的若干问题

      心房颤动（房颤）的经导管消融治疗是近年临床心电生理领域内的一个研究热点，全球范围内的研究热潮始于1998年。5年来，这项治疗技术发展相当迅速：消融方法日臻完善，消融终点更加理想，新型消融器械陆续问世，随访成功率不断提高……，以至于在当今世界上几乎所有重要的电生理中心，房颤的经导管消融治疗已经普遍成为一项重要乃至日常的工作。然而需要特别强调的是，房颤的经导管消融技术在现阶段并非一项完美的治疗手段，一方面它本身还需要相当程度的完善，另一方面有关的争论和置疑仍始终存在。本文拟就其中的若干重要问题进行讨论。

一． 房颤经导管消融治疗的效果

      5年来，房颤经导管消融治疗的确切效果一直倍受争议。应该说，和其它多数新兴技术的发展轨迹相似，房颤的经导管消融治疗在其发展的初期确实存在高估成功率的问题。然而时至今日，房颤的消融从技术已经较为成熟，多数中心报道的成功率已经相当客观。法国Haissaguerre实验室是全球房颤消融治疗最为领先的中心，该实验室1997~2002年间750例房颤肺静脉消融治疗的总成功率为70％。2002年之后，该实验室在肺静脉电学隔离的基础上又增加了左房的线性消融，特别是左房峡部的消融。截至2003年1月，该实验室已完成肺静脉电学隔离＋左房峡部消融147例，平均随访6±5个月后，120例（82％）患者房颤完全消失。美国几家大的电生理中心（如Mayo Clinnic等）报道的房颤肺静脉电学隔离治疗的平均成功率多在60％~80%。随着技术的成熟，国内包括首都医科大学附属北京安贞医院和大连医科大学附属一院在内的几家房颤消融治疗中心的成功率在近1年多来亦有了明显提高，其中阵发性房颤肺静脉电隔离治疗的成功率在60％左右。对上述结果需要进行说明的有以下点：①以上所说的成功率均指的是随访成功率，随访时间不得小于3个月。部分术后3个月复发的房颤患者在继续随访过程中房颤反而消失，其机制可能和心房电重构得以逆转有关；②国外中心的成功率相对较高可能和其病例中再次或多次消融的患者所占的比例较高有关；③上述消融结果主要是在阵发性非瓣膜病房颤患者中取得的，目前持续性和持久性房颤消融治疗的效果仍逊于阵发性房颤，随访成功率在30％~80%之间；④虽然经导管消融确实可以有效根治部分房颤，但目前尚不清楚这一治疗是否可以改善患者的远期预后，是否优于控制心室率治疗，欧洲和北美正在准备进行一项这样的临床随机对照试验。综上所述，目前多数的观点认为，经导管消融治疗阵发性非瓣膜病房颤的随访（>3个月）成功率在50％～80％之间，平均在60％左右，当然，这一共识仍然需要一些附加条件来加以限制，即合适的病例选择；在有经验的房颤消融中心完成以及部分患者可能需要2次以上的消融。

二、房颤消融治疗的安全性评价

     房颤的经导管消融治疗除可出现常规射频消融术的并发症之外，还可发生肺静脉狭窄（>50%直径）、肺静脉血栓形成等房颤消融特有的并发症。经导管消融所致的肺静脉狭窄是一种新的医源性疾病，肺静脉节段性射频消融时其发生率在1％~9%之间，平均3％~5%。与肺静脉狭窄发生有关的两个关键因素是所选用的消融能量和术者的经验。目前临床所见的肺静脉狭窄均系采用射频能量进行消融所致，而采用其它能量（如超声和液氮冷冻）进行消融尚未见肺静脉狭窄报道，但不排除与应用其它能量进行消融的病例数均较少有关。一般认为，肺静脉狭窄有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关。单支程度较轻的肺静脉狭窄通常并无症状，而单支完全闭塞肺静脉或多支肺静脉同时狭窄则多具有症状。导管消融所致的肺静脉狭窄并无特异性的症状与体征。最常见的症状为呼吸困难，症状轻者仅在劳力时出现，症状重者在静息时亦可出现，大多呈进行性加重；其次是咳嗽，通常呈持续性；其它还包括胸疼、血痰、低热、反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染等。症状的出现时间相差较大，早的在术后第一周即可出现，而晚的则在术后6个月时才出现。肺部体检、胸部平片及CT、磁共振等通常并不能提供特异性的诊断线索，而肺部通气灌注扫描的表现则与肺栓塞相类似。需要特别值得注意的是，具有上述症状的患者通常首先就诊于呼吸科医生，而后者则易于将该症诊断为其它肺部疾病，造成多数患者长期误诊。因此，对于肺静脉消融术后出现呼吸系统疾病表现的患者，应特别注意肺静脉狭窄的可能性，并相应进行有创性肺静脉造影、磁共振血管造影或螺旋CT增强扫描等检查。
对于无症状的肺静脉狭窄患者，除持续抗凝预防肺静脉血栓形成外无针对性治疗；对于有症状的肺静脉狭窄，因药物治疗无效，通常需要进行介入治疗以缓解狭窄。但介入治疗虽有非常好的的即刻效果，术后再狭窄的发生率却高达70％左右。因此现阶段房颤的消融工作应特别强调预防肺静脉狭窄。目前已经公认的与肺静脉狭窄发生有关的因素为高温度（>50℃）消融和消融部位过深。为此，现阶段房颤肺静脉消融术中应采取以下措施以减少肺静脉狭窄的发生：①消融的靶点应在肺静脉的正开口部位；②根据肺静脉环状标测电极标测的结果，慎重选择放电部位，尽可能做到少放电；③试用其它消融能量，如超声、冷冻等，采用射频能量时消融温度勿超过55℃。

心脏压塞是经导管消融治疗阵发性房颤的另一个严重并发症，发生率（1％～4％）要高于常规射频消融术，其原因可能与该项治疗的技术难度要远高于常规射频消融术有关。特别需要注意的是，在左房内操纵导管时应特别注意避免左心耳穿孔，因为该部位房壁薄弱，心房肌的收缩力差，一旦穿孔开胸修补几乎不可避免。

最近文献报道房颤消融术后出现血栓栓塞并发症的病例逐渐增多，因此术中肝素化和术后华发林的应用应备受重视。对于无肺静脉狭窄的患者，术后的抗凝强度应维持国际标准化率（INR）在1.8~2.5之间，服用华发林的时间为3个月；对于已出现肺静脉狭窄的患者，应适度提高抗凝强度（INR 2.5~3.0?），且华发林可能需要长期服用。

三、现阶段房颤消融治疗的适应证

      目前文献报道通过介入性技术治疗的房颤包括除瓣膜病性房颤之外几乎所有类型的房颤，包括持久性房颤。但不同发作形式房颤的治疗效果却差别极大。几年前，人们曾乐观的估计，由于多数持续性房颤和持久性房颤是由阵发性房颤发展而来，而肺静脉消融对于阵发性房颤又具有良好的效果，那么肺静脉消融对于持续性和持久性房颤亦可能具有良好的效果。应该说，近几年的研究结果从一定程度上否定了这一观点。多数作者的研究结果表明，持续性/持久性房颤和持续时间较长（>24h）的阵发性房颤单纯肺静脉隔离的效果要低于典型发作的阵发性房颤，而通过外科手段进行左房后壁的完整隔离则可能具有良好的效果。在临床因素的综合考虑上，左心房大小是需要特别考虑的一个因素。左房直径越大，单纯肺静脉隔离的效果越差。对于这部分患者，除肺静脉隔离之外，左房线性消融，特别是左房峡部的消融可能是必须的。
总之，经过近几年大量的研究，虽然房颤经导管消融治疗已经有了长足的进步，但该项治疗技术的成功率，特别是单次治疗的成功率（50％～60％）尚不满意，仍有一定的风险，所以除非在有经验的电生理中心，现阶段的房颤经导管消融治疗尚不宜作为一线治疗。

根据最新的房颤分类，结合房颤的病因、临床症状的严重程度、转复窦性心律的利弊、抗凝治疗的必要性及导管消融治疗的效果，现阶段推荐的房颤消融适应证如下：
⑴初发房颤  不考虑导管消融治疗。

⑵阵发性房颤  ①发作频繁；②一种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药物不能耐受；③发作时症状严重；④既往脑卒中病史者是强烈指征；⑤如左房内有血栓或中到重度云雾影，需先行抗凝治疗，待左房内血栓或云雾影消失后再行消融治疗；⑥无显著左心房扩大（左心房直径<50mm）；⑦无严重左心室功能不全；⑧无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压；⑨不合并甲状腺疾病；⑩年龄小于70岁。
⑶持续性房颤和持久性房颤
①年龄小于60岁，对生活质量影响大，根据AFFIRM试验结果适于接受恢复窦性心律者；②药物或电复律困难，或即使成功后亦难以维持者；③心室率难以控制，有潜在或已出现心动过速心肌病者；④有脑卒中史或华发林抗凝禁忌者是强烈适应证；⑤无显著左心房扩大（左心房直径<50mm）；⑥无严重左心室功能不全；⑦无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压；⑧不合并甲状腺疾病。

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