心房颤动导管消融治疗的新曙光

      心房颤动（房颤）的导管消融治疗是近年临床心电生理学的研究热点之一，一直倍受关注。特别是近2年多来，随着肺静脉电隔离技术和CARTO标测下左房线性消融技术的日臻完善，房颤导管消融治疗的成功率较1998~2001年间有了显著提高，在领先中心甚至已经达到90%以上；同时消融的适应证也从无明显器质性心脏病证据的阵发性房颤扩展至部分持续性/持久性房颤或有器质性心脏病基础的房颤。可以说，一轮新的房颤导管消融热潮已经全球范围内兴起，并很可能引发房颤治疗史上一场意义深刻的变革。为此，本期特别刊出房颤导管消融治疗的文章  篇，旨在促进这一治疗方法在我国更进一步发展。

在肺静脉电隔离成为房颤消融的标准治疗后的一段时间内，阵发性房颤导管根治的成功率多在50％~80%之间，持续性或持久性房颤导管根治的成功率较此更低一些。这一结果派生出3个重要疑问：①肺静脉触发的阵发性房颤所占的比例有多大？有作者认为，肺静脉外局灶触发房颤的比例可能高达30％；②在持续性和持久性房颤的维持机制中，肺静脉的局灶快速激动和心房的多发子波折返这两者之间那个更为重要？认为后者起更重要作用的消融中心在肺静脉隔离的基础上又加用了左房的线性消融；③肺静脉电隔离是否适用于合并器质性心脏病的房颤？相当多的学者认为，合并器质性心脏病的房颤的病理生理机制可能更为复杂，单纯的肺静脉电隔离是不够的。毫无疑问，上述3个疑问的潜在前提是既然肺静脉已经被电隔离，但术后仍然有相当比例的房颤复发，那么必然有其它的机制。然而，晚近的一些研究结果却从一定程度上否定了这一前提。首先，应用传统方法电隔离肺静脉的效果相当不可靠。等对肺静脉电隔离术后复发患者进行电生理标测的研究显示，80％的患者系肺静脉向左房的传导恢复，另外20％的复发患者则存在首次消融时未被隔离的肺静脉。作者电生理室的研究也发现，单支肺静脉应用冷盐水消融导管电隔离后观察30min，结果发现50％的肺静脉向心房的传导恢复。所以，探讨有效的消融方法或者能量确保消融部位的透壁损伤一直是房颤消融研究的一个重要方面。目前在多数房颤消融中心，冷盐水灌注消融导管在房颤消融中应用的愈来愈广泛，本期董建增医师等的一篇文章报道了冷盐水灌注导管在房颤消融术中的经验；其次，肺静脉消融的最佳部位应该是在肺静脉的正开口部位，而实际上肺静脉开口部位的判断和保证导管在肺静脉的正开口部位的放电恰恰是目前肺静脉电隔离操作技术中最不易掌握的难点。最近  等应用心腔内超声（ICE）指导下的肺静脉电隔离术，发现造影显示肺静脉开口部位和ICE下的肺静脉开口部位符合率仅有20％，在80％的情况下，造影显示的肺静脉开口部位较ICE显示的开口部位要深，这意味着根据肺静脉造影指示的肺静脉开口部位进行消融可能遗漏部分位于肺静脉正开口的局灶，而实际上绝大多数触发房颤的肺静脉局灶均位于肺静脉开口近端1cm以内。最近来自美国Natale电生理室的一组大样本结果应用新型的消融方法对肺静脉电隔离术治疗房颤的效果进行了重新评价。入选患者中60％为持续性或持久性房颤，40的患者合并器质性心脏病，包括心脏瓣膜病。该组作者应用ICE确定肺静脉的开口，并监测放电的过程，后者是通过观察放电时的左房内的微泡产生情况来判断消融过程。如未产生微泡则继续增加功率，最高至50W，如产生微泡则开始缓慢降低功率，如产生大的微泡则表明阻抗可能马上升高需要立即停止放电。使用这一方法的目的是最大限度的保证冷盐水消融的深度。术后通过给患者安置事件记录器进行随访以确保随访的准确性。平均随访11个月，90.2%的患者房颤未再发作，其中持续性和持久性房颤以及合并器质性心脏病的房颤的消融结果亦均在90％以上。最近Circulation杂志尚报道了  等在外科直视下隔离隔离肺静脉的随访结果，虽然仅入选15例患者，但随访成功率高达100％。上述结果所体现的不仅仅是消融效果，也提示房颤的机制可能并非如想象中的复杂，并且不同发作形式和不同病因的房颤可能具有共同的病理生理机制，而肺静脉的局灶快速激动在这一机制中具有关键地位。

     在房颤的导管根治术中，另一个值得重视的研究方向是CARTO标测下左房的线性消融术。意大利的Pappone医师最早在国际上的开展这一工作。最近Pappone电生理室报道的样本例数已过千例，入选病例几乎涵盖房颤临床谱的各个方面，成功率高达80％~90%。虽然这一结果曾一度受到其它学者的广泛置疑，但最近发表的几项类似研究结果却基本重复了Pappone等的结果，表明这一方法可能是确实是有效的。Oral等还在111例患者随机比较了左房的线性消融和肺静脉电隔离治疗，结果显示前者的随访成功率为88％，显著高于后者的67.2%。需要说明的左房线性消融根治房颤的机制与肺静脉电隔离并不完全一致，前者实际仍是外科左房迷宫术的内科应用，而实际上迷宫术已经被证实具有高成功率。线性消融的实践再次肯定了左房后壁在房颤维持中的作用，这一部位可能是房颤得以维持的“肥沃土壤”，最近有作者将房颤称为一种“左房疾病”也不无道理。神经系统对于房颤在房颤机制中的作用亦受到了重视。Pappone等最近的结果显示，在左房线性消融时，如左房的迷走神经亦被完全去神经化（vagal denervation），则术后的房颤复发率仅1%。

需要说明的是，虽然文献报道的房颤消融成功率较以前已经有了大幅度的提高，但这项技术本身目前仍完善的余地。最主要的表现是技术操作难度大，普及难度高。肺静脉狭窄仍是房颤消融中最重要的并发症之一，术中应尽量避免发生。本期刘兴鹏医师等的一篇报道就肺静脉狭窄的预防措施进行了探讨。随着房颤导管消融工作的普及，对房间隔穿刺技术等房颤消融基本技术的掌握愈显关键，本期丁燕生医师等的一篇报道经一次房间隔穿刺同时置入左房标测和消融导管等房颤消融技术的应用。

综上所述，最近房颤的导管消融技术的进展为人类最终攻克房颤展现了新的曙光，并加深了对房颤机制的认识。虽然这些研究结果还需要更多的中心更大的样本去重复，但以作者的管见，在不久的将来，导管消融即可能成为一种成功率高、适应证广、安全性好的房颤根治措施，目前存在的唯一问题是普及难度大，需要尽早克服。

本文结合最近房颤导管消融治疗的一些最新进展以及国内的研究现状，就这项治疗的若干重要方面然而，这项治疗技术是否已经称为一项而且对于房颤机制的了解又有了更为深入的认识（即所谓“Learning by burning”），而任何治疗只有针对疾病的病理生理机制才是真正有生命力的治疗