124例阵发性心房颤动经导管消融治疗的并发症分析

【摘要】目的 探讨心房颤动（简称房颤）经导管消融治疗的安全性。方法 连续124例阵发性房颤患者，消融方法包括点状消融（53例）、肺静脉开口部节段性消融（35例）和肺静脉开口部超声球囊消融（36例）等3种。结果 总计16例出现并发症，其中主要并发症8例（6.5%），包括2例急性心脏压塞、5例无症状的肺静脉狭窄（>50%直径）和1例无症状的膈神经麻痹。肺静脉狭窄的发生均与高功率（30～50W，55~60℃）消融或在肺静脉深部放电有关。其他并发症包括肺静脉夹持导管2例、严重迷走反射3例、一过性ST段抬高2例、气胸1例。2例心脏压塞均发生于本组的前21例中。结论 阵发性房颤经导管消融治疗的主要并发症是心房穿孔和肺静脉狭窄，肺静脉造影、以低功率（20～30W，50℃）在肺静脉开口部消融以及术者是否已通过学习曲线对于减少并发症的发生具有重要作用。

【关键词】心房颤动；导管消融；并发症

Complications analysis of catheter ablation in 124 patients with paroxysmal atrial fibrillation MA Changsheng, HUANG Congxin, LIU Xingpeng, et al. Department of Cardiology, People’s Hospita of Wuhan University, Wuhan, 430060,P.R China
【Abstract】Objective To investigate the safety of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation (AF). Methods One hundred and twenty-four consecutive patients with paroxysmal AF were included. In the first 53 patients, the target site was the AF trigger focus. In the remaining 71 patients, ostial isolation of pulmonary veins(PVs) was performed using segmental ablation(35 patients) and ultrasound balloon ablation(36 patients). Results In total 16 patients developed complications during the procedure. The major complications(8 cases, 6.5%) included acute cardiac tamponade in 2 patients, asymptomatic PV stenosis which defined as a diameter reduction >50% in 5 patients, and asymptomatic phrenic nerve paralysis in 1 patients. PV stenosis was associated with high radiofrequency (RF) power (30～50W，55~60℃) and distal ablation. Other complications included the ablation catheter was clipped by PV in 2 patients, severe bradycardia-hypotension syndrome in 3 patients, transient ST segment evaluation in 2 patients and pneumothorax in 1 patient. Two cardiac perforation occurred in the first 21 patients. Conclusion The major complications of catheter ablation for AF were cardiac perforation and PV stenosis in this study. Pulmonary venography, PVs ostium ablation with lower RF power (20～30W，50℃) and the operators had got across the learning curve play a important role in reducing the complications.
【Key words】Atrial fibrillation; Catheter ablation; Complication

阵发性心房颤动（简称房颤）的经导管消融治疗是近年临床心电生理领域的一项重要进展，但和其它快速型心律失常的经导管消融治疗比较，该项治疗的操作较为复杂，发生并发症的风险相对较高[1, 2]。本文报道连续124例阵发性房颤经导管消融治疗的并发症，并探讨其产生原因和预防措施，旨在进一步提高该项治疗的安全性。

资料和方法
病例资料  自1998年8月至2002年11月，共对连续124例阵发性房颤患者进行经导管消融治疗。其中男95例，女29例，平均年龄52.1±13.9（29~75）岁，41例（33.1%）合并基础心脏病。所有入选患者均具有发作频繁（>1次/周）、症状严重、多种抗心律失常药物（平均3±1种）治疗无效或副作用难以耐受等临床特点。
电生理检查和消融方法  术前停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期（胺碘酮除外），常规穿刺双侧股静脉和左锁骨下静脉，放置高位右房（HRA）、冠状静脉窦（CS）和右室心尖部（RVA）点状导管。房间隔穿次成功后进行肺静脉（PV）进行标测，其中前53例采用点状消融者对左、右上肺静脉（LSPV、RSPV）进行同步标测，后71例进行肺静脉电隔离者使用肺静脉环状电极（A-focus/IBI或Lasso/Cordis）依次对双上肺静脉和左下肺静脉（LIPV）的开口部进行标测。点状消融的靶点为房颤特异性早搏或房颤发生时的心内最早激动点。在确定靶点时以肺静脉电极为路标，然后用消融导管在局部细标或采用双消融导管互为参照进行标测，消融终点为消融后自发和诱发的房颤特异性早搏或房颤消失。肺静脉节段性消融和超声球囊消融的放电位置均在肺静脉开口部，其中前者根据肺静脉开口近端环状标测的激动顺序首先消融最提前的肺静脉电位（PVP），然后根据消融后肺静脉开口近端激动顺序的改变依次消融PVP最提前的部位，后者是将装有超声换能器的球囊导管 (IBI)送入肺静脉，然后充盈球囊使之和肺静脉开口部紧密贴靠 (通过鞘管推注造影剂证实 )。消融过程中注意多次行受治肺静脉的选择性造影，观察有无急性肺静脉狭窄（定义为肺静脉直径减少>50%）。一旦发现狭窄立即终止消融。工作初期根据文献报道[3]预设温度60℃，功率30～50W，后因出现肺静脉狭窄而降低温度（50℃）并逐步限制功率（20~30W）。每次放电30~120s。导管在左房进行操作时使用肝素抗凝，维持激活的凝血时间（ACT）＞300s；消融后常规应用华法林抗凝3个月，维持国际标准化率（INR）在1.8~2.5之间。以上操作的具体方法同本组既往的报道[4-6]。
随访  术后第1个月内每2周，此后每1~3个月行门诊复查或电话随访，内容除患者的治疗效果外，还包括可能出现的严重并发症，特别是血栓栓塞并发症和急性肺静脉狭窄患者的症状及肺动脉压（通过经胸超声心动图）变化。

结      果
总计16例出现并发症，其中严重并发症8例（6.5%），包括急性心脏压塞2例、无症状的肺静脉狭窄（>50%直径）5例（4％）和无症状的膈神经麻痹1例。2例急性心脏压塞均发生于本组的前21例中，分别为消融导管拟进入LSPV和LIPV时误穿左心耳造成（经外科开胸证实）。其后的103例患者在放置肺静脉导管前常规行肺动脉造影显示肺静脉和左心耳的位置，未再出现心脏穿孔。5例肺静脉狭窄均发生于前53例采用点状消融的患者，平均狭窄程度为（62±8）%，其中4例为使用高功率（30~50W, 55~60℃）在肺静脉深部进行消融时出现，1例为使用较低功率（30W，50℃）在肺静脉深部消融时出现。所有肺静脉狭窄患者在随访期均无任何症状，亦未发现肺动脉压增高。1例患者在用超声球囊消融RSPV过程中出现右侧膈神经麻痹，3个月后仍未恢复，但该患者一直无症状。其他并发症包括肺静脉夹持导管2例（1.6％）、严重迷走反射3例（2.4%）、一过性ST段抬高2例（1.6%）、气胸1例（0.8%）。2例发生肺静脉导管夹持的患者中1例出现咯血，另1例无症状，2例分别经观察30min和3h后将被夹持导管顺利拔出。放电过程中出现的2例严重窦性心动过缓（40bpm）和1例窦性停搏（3.2s）在经迅速心室起搏后均很快恢复，2例ST段抬高的患者中1例为电复律后出现的广泛导联的ST段抬高，持续时间约15min，随之进行的冠状动脉造影未见异常；另1例为用超声球囊消融LSPV过程中出现的下壁导联ST段抬高，持续时间约5min，未行造影检查。
   
讨      论
本研究显示，肺静脉消融总体上较为安全，心房穿孔和肺静脉狭窄是其主要并发症。本组的2例心房穿孔均为在无肺静脉影像的情况下放置肺静脉导管所致，推测其原因可能包括以下两个方面：①左肺静脉的开口与左心耳的入口解剖位置毗邻  Ho等[7]对26个人类正常心脏的标本进行研究后发现，LSPV恰开口于左心耳入口的上方，二者解剖关系紧密。我们通过非选择性的肺静脉造影也发现，在左前斜位45°透视下，部分患者的LSPV主干与左心耳存在部分重叠，如果没有肺静脉影像指示，消融导管误入左心耳后可能不易被察觉；Ho等[7]还发现，LSPV和LIPV开口的平均距离虽为8.4mm，但距离短者仅3mm，加之正常情况下左心耳入口即位于LSPV开口之下，故实际上部分病例的LIPV开口与左心耳的入口实际上是在同一水平。左心耳的房壁薄弱，收缩力差，一旦穿孔不易自行闭合，急性心脏压塞几乎不可避免。②肺静脉数目的异常 最常见的是3根或5根肺静脉，这种异常所占的的比例尚不清楚，Ho等[7]报告的比例为23％。肺静脉数目异常时常伴有开口位置的变异，如当左肺静脉仅有1根时，其开口位置常在左房侧壁的上部，且主干走行与左房顶部近乎平行，此时如果没有肺静脉影像的指示，在向LSPV的常见走行部位推送导管时易于发生心房穿孔。有鉴于此，本组随后103例在穿间隔之前均先常规行肺动脉造影显示肺静脉走行及左心耳的位置，然后在其影像指示下进行肺静脉电极的置放，无一出现心脏穿孔。急性心脏压塞病情凶险，一旦发现，应果断处理。我们体会，在x线透视下行紧急心包穿刺引流能够有效改善血流动力学，对于出血量少者有时可以避免开胸手术，对于出血量多者则可为外科准备赢得宝贵时间。
经导管消融所致的肺静脉狭窄是一种新的医源性疾病。Jais等[8]报道连续200例肺静脉消融中有10例（5％）出现急性肺静脉狭窄（>50%直径）。Chen等[2]报道79例阵发性房颤的肺静脉消融，术后经食管超声心动图证实42.4％的受治肺静脉出现局灶性狭窄（血流速度峰值>80cm/s）。射频消融所致肺静脉狭窄的机制目前尚不清楚，来自动物实验的结果表明，消融所致的内膜增生伴血栓机化、心肌细胞坏死及其被胶原细胞代替和弹力纤维增生等病理生理过程可能参与了肺静脉狭窄的形成[9]。由于肺静脉狭窄的远期预后尚不清楚，处理上亦无成熟经验，故积极预防更显得尤为重要。本组的5例肺静脉狭窄明显与高功率放电和在肺静脉深部消融有关，表明以低功率（20～30W，50℃）在肺静脉开口部进行消融是降低肺静脉狭窄发生率的重要因素。本组36例超声球囊消融未见肺静脉狭窄，但该能量是否一定不会出现肺静脉狭窄尚待更大样本的研究。单根肺静脉狭窄患者多数并无症状，目前文献报道的有症状的患者多为至少2根肺静脉同时狭窄的患者。所以，消融时一旦出现单根肺静脉狭窄即应终止消融，以防出现多根肺静脉的同时狭窄。对于有症状的肺静脉狭窄，应通过介入或手术方法缓解肺静脉的机械梗阻。初步研究显示，经皮肺静脉球囊扩张治疗肺静脉狭窄的即刻效果良好，但远期效果，特别是再狭窄的发生率尚待随访[10]。
本组的2例肺静脉夹持导管并发症可能与导管推送较远有关。肺静脉内放电过程中出现严重迷走反射和心电图的ST段升高的机制尚不清楚，但备好右室起搏导管无疑是必须的。本组的一例膈神经麻痹可能与超声能量损伤较深有关。
左房及肺静脉内消融的另一重要并发症是肺静脉血栓形成及外周血栓栓塞并发症，Jais等[8]的200例中有1例出现脑卒中、Chen等[2]的79例中有2例出现一过性脑缺血发作。本组未见该并发症。术中和术后的严格抗凝对于预防该并发症具有重要作用。
综上所述，阵发性房颤经导管消融治疗的主要并发症是心房穿孔和肺静脉狭窄。肺静脉造影、以低功率在肺静脉开口部消融以及术者是否已通过学习曲线对于减少并发症的发生具有重要作用。
参考文献
1. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats or iginating in the pulmonary veins. N Engl J Med, 1998, 339:659-666
2. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: eletrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation, 1999, 100: 1879-1886
3. Hsieh MH, Chen SA, Tai CT, et al. Double multielectrode mapping catheter faciliate radiofrequency catheter ablation of focal atrial fibrillation originating from the pulmonary veins. J Cardiovasc Electrophysiol, 1999, 10: 136-144
4. 马长生，杨延宗，刘旭，等. 阵发性心房颤动局灶性消融治疗的方法学. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2000，14：57-66
5. 马长生，刘兴鹏，刘旭，等. 阵发性心房颤动经导管射频消融治疗评价，中华心血管病学杂志，2002，30：241-247
6. 马长生，刘兴鹏,王建安，等.球囊超声消融肺静脉治疗阵发性心房颤动的初步结果.中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15：242-244
7. Ho SY, Sanchez-quintana D, Carbera JA, et al. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 1999, 10: 1525-1533
8. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, et al. Complications of radiofrequency catheter ablation in the pulmonary veins in 200 consecutive patients. PACE, 2000, 23 (pt II): 299
9. Taylor GW, Kay GN, Zheng X, et al. Pathological effects of extensive radiofrequency energy applications in the pulmonary veins in dogs. Circulation, 2000, 101: 1736-1742
10. Scanvacca MI, Kajita LJ, Vieira M, et al. Pulmonary vein stenosis complicating catheter ablation of focal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2000, 11: 677-681