宽QRS心动过速的鉴别诊断

      宽QRS心动过速的鉴别诊断是心内科临床常见的难点之一。虽然近10多年来有多个关于宽QRS心动过速鉴别的流程图可供选择，但由于这些流程图均存在不同程度的可操作性差、易于遗忘等不足，故并未从根本上改变低年资医师们的“望图兴叹”之感。本文着重介绍笔者对于宽QRS心动过速鉴别的粗浅体会。
一、 宽QRS心动过速的定义、分类及相关概念
       宽QRS心动过速指QRS宽度>120ms，频率>100bpm的一类心动过速。主要包括室性心动过速（室速）、室上性心动过速（室上速）伴差异性传导（差
传）或束支传导阻滞及室上性心律失常通过房室旁路前传。需要特别注意的是，部分起源于心室间隔面（特别是左室间隔面）的特发性室速其QRS时限并不太宽，常在120～140ms之间，易于被误诊为室上速。
       一般来讲，起源部位位于左右心室的游离壁室速较起源部位于位于间隔部位室速的QRS宽度要更宽一些，这是由于在前一情况下左、右心室是顺序激动，而在后一情况时左右心室仍近乎同步激动所致。
      在对宽QRS心动过速进行鉴别时有几个重要概念，熟知这些概念是进行有效鉴别的前提。①宽QRS心动过速的束支阻滞形态 根据V1导联QRS终末部呈正向或负向分为右束支阻滞形态（正向波为主）和左束支阻滞形态（负向波为主）。宽QRS心动过速的束支阻滞形态和并不等同于窦性心律时固定性的束支阻滞形态。②胸前导联的同向性 如果V1～6的QRS综合波均为单向同相波，即为同向性，包括正向同向性和负向同向性。③RS时限 对于呈RS图形的QRS波，RS的起点是R波的起点，而终点是S波的最深点。

二、 宽QRS心动速鉴别诊断的常见误区
       目前在宽QRS心动过速的鉴别诊断实践中，存在以下几个误区：
       1．就图论图，忽略病史和体检 在对宽QRS心动过速进行鉴别诊断时一定不要忽视患者的临床表现。这里着重强调一下病史和体检的价值。在病史方面，对于宽QRS心动过速患者首先要明确其有无器质性心脏病，特别是心肌梗死和心力衰竭。研究表明，发生于心肌梗死和心脏扩大患者的宽QRS心动过速绝大多数为室速。如果心肌梗死和宽QRS心动过速同时存在，那么后者是室速的可能性高达80％；如果心肌梗死发生在先，而宽QRS心动过速的发生在后，那么后者几乎都是室速。对于发生于扩张型心肌病的宽QRS心动过速需要考虑束支折返性室速的可能性。其它重要的病史还包括心动过速病史的长短、抗心律失常药物的应用情况及电解质紊乱（如低钾）等。心动过速病史的长短对于鉴别的价值有限，但一般来讲，病史愈长（>3年），室上性心动过速的可能性愈大。由于心动过速的频率愈快，抗心律失常药物的负性传导作用愈强，故需要询问患者的用药史。在体检方面，重点是观察有无提示室房分离的一些体征，这一点有时对于鉴别相当关键，但却经常被忽视。提示室房分离的体征主要包括：颈静脉炮A波、S1强弱不等、逐次心搏（beat to beat）间的收缩压不等、颈静脉搏动的频率远快于心率（对于鉴别2 ：1传导的房扑伴差传具有关键意义）等。此外，如果患者的一般情况良好，可以尝试在心电监测下行增加迷走神经张力的一些动作，这是因为迷走张力增加后房室之间的传导减慢，从而能够使房室或室房之间的传导关系得以显现（如房扑的F波得以识别），并可能终止房室结参与的折返性心动过速，如房室折返性心动过速。宽QRS心动过速患者的临床血流动力学是否稳定对于鉴别的意义不大，室速的血流动力学情况不一定就比室上速差。
        2．了解各种诊断流程，但临床应用能力差 近年有多个宽QRS心动过速的鉴别诊断流程发表。由于部分医师对这些流程图过于迷信，而这些流程图又存在不易被牢记等不足，所以导致很多医师的实际临床应用能力较差。
       3．过多诊断室上速伴差传 有研究表明，医师在对宽QRS心动过速进行鉴别时室速的诊断率仅为32％，而实际上80％的宽QRS心动过速为室速。
      4．容易根据血流动力学做出臆测判断 临床的一个常见误区是，认为血流动力学不稳定的宽QRS心动过速以室速的可能性为大，反之则以室上速的可能性为大。实际上，心动过速对血流动力学影响的主要因素是其频率，而与是否是室速关系不大。