冠心病血运重建－2004循证医学会最新进展

       自药物洗脱支架（DES）问世以来，冠心病的血运重建已经发生了根本性的变化。在即将过去的2004年，一大批随机试验、“真实世界”研究等结果进一步丰富了药物洗脱支架的循证医学内涵；截止目前，Cordis公司的Sirolimus洗脱支架（SES）（即Cypher）的15项随机试验已累积12129例患者，e-Cypher注册已在全球275个中心入选15000例患者，并正在不断完善药物洗脱支架时代的血运重建策略。此外，抗血小板药物、他汀类药物等的巨大临床得益也得到了进一步证实与广泛认可。

一、临床与病变策略

  1. 急性心肌梗死：初步研究显示，急性心肌梗死患者在直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时使用DES可能有益。Saia等报告的RESEARCH注册资料显示，96例伴ST段抬高急性心肌梗死患者接受经皮介入治疗并植入SES，其中89例接受直接PCI，SES术后93.3%的患者达到TIMI 3级血流，住院死亡率为6.2%。平均随访218±75天后，仅1例（1.1%）死亡，无心肌梗死、支架血栓或再次介入事件等。70%的患者接受造影随访，未见再狭窄，显示在直接PCI时使用SES安全有效。    DES用于急性心肌梗死非但不增加支架血栓等，还能减少长期临床事件。Lemos等将186名行直接PCI并植入SES的急性心肌梗死患者与183名接受BMS的患者进行比较，两组支架血栓发生率（0% vs 1.6%，P=0.1）和30日MACE（死亡、再梗死、再次血运重建）发生率（7.5% vs 10.4%，P=0.4）均相当，SES组的300天MACE发生率显著降低（9.4% vs 17%，HR 0.52，95% CI 0.30-0.92，P=0.02）。

   2. 糖尿病：SIRIUS亚组研究显示，糖尿病患者使用SES依然有效，但其临床事件和再狭窄率高于非糖尿病患者，尤其是需要使用胰岛素治疗的糖尿病患者。SIRIUS试验发现，DES组无需和必须使用胰岛素治疗的糖尿病患者的12个月再狭窄率分别为12.3%和35%，而BMS组则分别为50%和50.7%，胰岛素依赖型糖尿病患者使用SES疗效欠佳。然而，最近公布的New SIRIUS试验糖尿病亚组研究结果显示，随着支架植入技术的改进，DES用于糖尿病患者的节段内和支架内再狭窄率仅分别为10.8%和5.4%（对照组分别为56.4%和54.5%）。将DIRECT试验与SIRIUS试验Cypher支架造影亚组（SCAC）进行非随机对比显示，两者非胰岛素依赖型糖尿病的再狭窄率相当（10.3%与13.8%，P＝0.76），胰岛素依赖型糖尿病患者直接支架的再狭窄率较低（0%与35%，P＝0.03）。以上研究显示，只要采用正确的植入技术，糖尿病患者使用DES依然能获得满意的临床疗效。    PES在糖尿病患者的疗效也已得到广泛认可。TAXUS IV研究显示，采用口服降糖或胰岛素治疗的糖尿病患者的9月再狭窄率分别为5.8%和7.7%，而BMS组分别为29.7%和42.9%。最新发布的TAXUS VI试验显示，Taxus MR的9个月再狭窄率为9.1%，在糖尿病患者也仅为10.8%。Stones等认为，紫杉醇通过抑制微管起作用，而雷帕霉素的作用则依赖细胞周期，因此，PES对糖尿病的作用可能优于SES。直接比较两种DES的临床试验已经启动。另外，正在进行中的FREEDOM试验拟在125个中心入选2400例患者，评价糖尿病多支病变使用DES（SES或PES）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的疗效，DECODE试验将评价胰岛素依赖和非依赖糖尿病患者使用SES或BMS的的疗效。

   3. 多支病变：DES用于多支病变安全有效，但血运重建率依然较高。意大利学者Orlic等报告的155例患者共植入573个SES（平均每例患者有3.3±1.3个病变植入SES），30日和6个月累计MACE率分别为10.3%和22.3%，由于多个病变TLR率（14.3%）的累加效应和其他病变进展（占1.8%），靶血管血运重建（TVR）率由30日的0.6%升高至6个月的16.1%。ARTS II试验入选606例多支病变患者植入SES，与ARTS I试验中600名接受BMS和605名接受CABG的患者进行比较，结果表明，SES的MACE发生率最低。SES在多支病变的疗效还有待探讨。

   4. 左主干病变：Arampatzis等报告的RESEARCH单中心注册资料显示，31名左主干病变植入SES的患者（5例急性心肌梗死，17例择期支架，9例补救性支架）住院期间有4例发生死亡，其中有3例为合并心源性休克的患者，随访5.1个月后，出院后事件发生率极低。最近，Arampatzis等又报告了16例左主干病变（56%无保护）择期SES（50%因左主干远端分叉病变支架深入前降支与回旋支）的结果。住院期间无死亡与再次血运重建，近1例出现与操作相关的非Q波心肌梗死。1年随访期间，无死亡与心肌梗死病例，1例患者需要TLR。12例患者接受造影随访，仅1例（8%）出现局限性再狭窄。在2004年召开的ACC会议上，Chieffo等报告了43例复杂无保护LM病变（开口3例，中段4例，远段37例，其中29例累及分叉，8例累及三分叉）植入SES的效果。随访至第6个月，有2例（5%）患者死亡，1例非致死性心肌梗死，9例（23%）因再狭窄接受TLR。SES的支架再狭窄主要见于远段病变和糖尿病患者，糖尿病患者的TLR率仍高达71%。正在进行中的ULTIMA试验将评价左主干病变使用DES的疗效。     多数学者认为，尽管DES能显著降低再狭窄率，目前还不宜改变左主干病变的治疗策略。2004年ESC的PCI指南也仍将左主干病变列为DES的IIbC适应证。随着DES研究的进展和器械的不断革新，LM病变PCI有望迎来更加光明的前景。

   5. 分叉病变：尽管分叉病变植入SES的即刻成功率较高，但远期效果仍不理想，也没有一致公论有效的技术策略。Airoldi等报告的115例患者共120处分叉病变（边支参考血管直径＞2mm，每个分叉病变平均植入2.2个支架），结果表明，即刻成功率高达96.7%，75例患者随访期间TLR率为12.0%（因边支开口占10.6%）。Colombo等将85例分叉病变患者（86处病变）随机分为两组，A组主支和边支均植入SES，B组主支植入SES，边支仅在必要时植入支架。由于交叉较多，结果分别有63和22处病变进入A、B两组（1处病变操作失败）。6个月临床随访发现，支架血栓的发生率为3.5%，6个月总再狭窄率为25.7%，两组总再狭窄率无差异（28.0%和18.7%），有14例再狭窄位于边支开口（均为局限性），靶血管失败率为17.6%。Tanabe等报告了RESEARCH注册中分叉病变在主支和边支分别植入SES的结果，58例共65处病变采用T支架、Cullote支架、对吻支架或挤压支架术分别在主支和边支植入SES，总再狭窄率为22.7%，主支和边支的节段内再狭窄率分别为9.1%和13.6%，6月MACE发生率为10.3%（1例死亡，5例TLR，无急性心肌梗死或支架血栓），TLR率为8.6%。    目前，多数学者主张，在处理分叉病变时，若边支能采用球囊成形，则不应植入SES，若在边支也植入SES，则应充分覆盖边支开口。但意大利学者Raghu等的研究表明，在处理分叉病变时，可以容许一定程度的“区域丢失”（geographic miss），在球囊扩张部位即使有部分区域未被DES完全覆盖，也不会增加再狭窄率。DES时代的分叉病变支架术还有待探讨。

   6. 小血管长病变：SIRIUS、C-SIRIUS和TAXUS II亚组研究表明，小血管病变或长病变使用DES能明显降低再狭窄率。C-SIRIUS试验通过对100例小血管（直径2.5～3.0mm）长病变（15～32mm）分别植入SES和BMS，结果发现，SES组的8个月支架内最小血管腔径（MLD）增加65%（P＜0.001），8个月造影再狭窄率明显降低（52.3%与2.3%，P＜0.001）。E-SIRIUS试验入选352例直径为2.5～3.0mm、长度为15～32mm的病变，分别植入SES和BMS。结果发现，SES组的8个月最小管腔直径更大，而再狭窄率更低（42.3%和5.9%，P=0.0001）。SES组的9个月MACE发生率也明显降低（22.6%与8.0%，P=0.0002），其中TLR率的降低更加明显（20.9%与4.0%，P<0.0001）。RESEARCH注册小血管（直径1.93mm）亚组的后期管腔丢失仅0.09mm， Lemos等将RESEARCH注册中使用直径为2.25mm的SES的患者与使用直径≥2.5mm的SES的患者进行对比发现，两组后期管腔丢失无差异，6月造影再狭窄率分别为10.7%和3.9%（P=0.1）。SES-SMART研究入选257例小血管（直径2.2mm）病变患者，结果显示，SES与BMS的8个月节段内再狭窄率分别为9.8%和53.1%（P<0.001）。新近公布的SVELTE试验显示，与SIRIUS试验相比，采用完全覆盖病变的新支架策略能使小血管病变的再狭窄率由11.6%降至6.3%，TLR率降低至0，进一步确立了SES在小血管病变的疗效。     在长病变使用多个SES支架安全有效。Degertekin等选择RESEARCH注册中支架节段≥41mm（采用≥2个重叠SES，每个病变平均支架长度61.2±21.4mm）的96名患者（102处病变，20%为慢性完全闭塞病变），对71%的患者进行6月造影随访显示，再狭窄率为11.9%，支架内管腔丢失为0.13±0.47mm。平均随访320天后，有2例（2.1%）死亡，MACE发生率为8.3%。Cypher韩国注册研究共入选487名长病变（≥24mm）患者，结果显示，SES与对照组的节段内再狭窄率分别为2.6%和43.3%（P<0.001）。 7. CTO病变：荷兰学者Hoye等对56例CTO病变使用SES发现，其累计无MACE生存率明显高于BMS（96.4%与82.8%，P＜0.05），6月随访造影再狭窄率仅为9.1%。RESEARCH注册显示，慢性闭塞（≥1个月）病变植入SES的6个月病变内再狭窄率为9%。在2004年PCR会上报告的SICTO研究显示，25例CTO病变植入SES半年后无死亡、心肌梗死等事件，TLR率为0%，TVR率为8%。

    8. ISR病变：初步研究显示，在ISR病变使用DES的效果与de novo病变相近。Degertekin等采用IVUS比较41例再狭窄病变与45例de novo病变植入SES后内膜增生和血管重构情况发现，ISR病变和de novo病变随访期间外弹力层、支架后斑块、管腔面积等变化均无差异，未发现正性重构或边缘效应，说明SES用于ISR的效果与de novo病变相当。小样本ISAR II研究共入选长度在34mm以内的23例再狭窄病变患者，随访TLR率为9.2%，后期管腔丢失稍高于de novo病变，但还不到常规支架的1/3。Sousa等报告了25例ISR植入SES的1年随访结果，仅1例发生再狭窄，无死亡、支架血栓或再次血运重建，显示SES用于ISR安全有效。    DES用于ISR的效果可能优于或至少相当于血管内放疗。巴西学者Feres等选择50例ISR随机接受SES和放疗，DES组全部完成1年临床随访，放疗组有22例完成6个月造影随访。结果发现，两组无事件（死亡、急性心肌梗死、TVR）生存率分别为100%和82%（P=0.04），再狭窄率分别为4%和15.7%。Saia等将44例接受SES和43例接受血管内放疗的患者进行比较，随访9个月，放疗组有3例（7%）死亡，SES组无死亡。两组心肌梗死率均为2.3%。SES组与放疗组的TLR率分别为16.3%和11.6%（P=NS），9月无MACE生存率相当（81.5%与79.1%，P=0.8），提示SES处理ISR的结果至少与放疗相当。TROPICAL研究共在11个欧洲中心入选160例ISR并与GAMMA I/II试验中接受放疗的患者进行历史对照，结果显示，SES的6个月临床事件（死亡、心肌梗死、TLR、支架血栓）、病变内后期管腔丢失、再狭窄率（40.3%与9.7%，P<0.001）均显著低于放疗。    紫杉醇洗脱支架用于ISR病变的研究较少。Hoffmann等的研究显示，非多聚涂层PES用于ISR的6个月再狭窄率为20%，支架内后期管腔丢失为0.44±0.54mm。TAXUS III试验报告的28例ISR植入多聚TAXUS SR的结果显示， 25例患者完成6月造影随访，有3例（12%）再狭窄，1例后期完全闭塞，MACE发生率为29%，MACE事件以TLR为主（6/8）。    即使是植入SES后ISR的患者，尽管再次植入DES效果欠理想，但仍不失为一个重要治疗选项。Lemos等报告的24例患者中共有27处病变为植入SES后ISR（93%位于支架内），结果1处（4%）再次介入时植入BMS，3处（11%）行球囊扩张，其余23处（85%）植入DES（12处和11处分别植入SES和PES）。平均随访279天后，无事件生存率为70.8%，总再发ISR率42.9%，而再次植入DES的17处病变的再发ISR率为29.4%，且植入SES和PES的再发ISR率无差异（33.3% vs 25.0%，P＝1.0）。预测再发ISR的因素包括高胆固醇血症、血管成形史、放疗失败、SES术后ISR需要早期（＜6个月）处理和采用球囊扩张处理SES后ISR。    DES在ISR病变中的地位还有待于进一步探讨。SISR研究将入选400例患者，比较SES和β或γ放疗对ISR病变的疗效，而TAXUS ISR也将比较TAXUS支架与β放疗的效果，试验结果将于2005年揭晓。此外，DES术后ISR的处理（放疗还是再次DES）也还有待深入研究。

   9. 前降支病变：前降支单支病变BMS的TVR率高达20%～30%，因而，多数学者主张选择乳内动脉（IMA）搭桥。然而，新近研究显示，SES用于LAD单支病变与IMA搭桥相当，SES可能成为LAD单支病变治疗的新标准。Moses等报告的SIRIUS试验亚组研究结果显示，在1058例患者中，有462例（44%）为LAD单支病变，分别接受SES（N=234）和BMS（N=228），9月临床随访发现，SES组TVR率（23% vs 7.6%，P<0.001）和MACE发生率（22.9% vs 8.8%，P<0.001）均显著降低。8月造影随访显示，SES组病变内再狭窄率显著低于BMS组（41.6% vs 10.1%，P<0.001）。

   10. 其他：DES用于大隐静脉桥病变还缺乏资料。Costa等在2003年AHA上报告的SECURE试验中的19例桥血管病变患者的初步结果表明，采用SES处理桥血管病变仍不失为一个重要选项。此外，尽管有个别研究显示非开口临界病变植入SES安全，但是否真正有益还有待研究。RESEARCH注册左主干亚组研究、韩国单中心注册资料等显示，左主干病变植入SES安全可行，即使是左主干远段病变的再狭窄率也近6.3%，但还需要进行大样本随机研究证实。一般认为，下列患者应禁用或慎用SES：对316L不锈钢、sirolimus及其衍生物过敏，无法完全扩张的病变，或存在抗血小板或抗凝治疗禁忌证等。最近进行过心脏手术者、孕妇或乳母慎用。

二、DES的有关技术因素

   近年来的研究表明，DES在支架选择、展开、释放等方面均存在一定的特殊性。尽管目前资料还不够充分，部分研究结果已对DES提出了许多技术要求。    1. 支架选择与比较：①支架品牌：目前，业已通过欧洲CE Mark和美国FDA认证的DES只有Cypher和Taxus两种。新加坡学者Omar等在2003年11月份召开的AHA年会上报告的一项小型回顾性研究显示，两者无论在安全性还是疗效上均无显著差异，在145名使用药物洗脱支架的患者（27%伴有糖尿病，96%为de novo病变）中，分别有58人和87人分别使用Cypher和Taxus支架，尽管Taxus支架的30天主要不良事件（MACE）发生率有高于Cypher支架的趋势（8% vs 15.5%），但两组6个月MACE率基本相当（2.4% vs 1.9%）。REALITY试验已在三大洲入选1386例患者，直接比较Cypher和Taxus的疗效，只要终点为8个月造影再狭窄率，试验结果将于2005年的AHA会议上揭晓。②支架长度：选择合适的支架长度至关重要。目前一般建议采用全病变覆盖策略，即DES应覆盖整个病变区域，支架应从“无病变”区到“无病变”区，而不仅仅覆盖＞50%狭窄区域。此外，选择长支架一般也不会增加费用。支架边缘应选择在一个安全的“着陆点”，即位于病变肩以外3～5mm。TAXUS VI研究显示，支架与病变长度比为1.6～1.9时，TAXUS MR使TVR率降低最明显。应为一般而言，DES预期支架长度一般比应用裸支架技术时长5～10mm。如在两个不同支架长度之间难以选择时，一般应选择更长的一个。在选择DES长度时，IVUS、用于预扩张的球囊和带有标记的导丝有一定参考价值。③支架直径：支架直径的选择一般以造影或IVUS为基础。一般建议，DES的球囊与血管直径应为1.1：1。如采用较长支架且为渐细的血管，一般应采用中壁近段参考血管直径（即取近段与远断参照血管直径的平均值）。尽管有研究显示，采用较小直径的DES扩张至其命名直径以上1.0mm依然安全有效，但目前一般建议DES命名直径与预期扩张直径相差应小于0.5mm。由于直径为2.5mm和3.0mm的Cypher支架为6环设计，而3.5mm支架则为7环设计，Cordis公司建议，选用支架命名直径不宜与血管直径相差较大，以免影响SES疗效。

   2. 预扩张：非DES支架的研究发现，无预扩张直接支架能在一定程度上降低费用，缩短操作时间，但并不改善长期结果。由于担心破坏DES药物释放聚合物，多数学者不主张DES直接支架术。为避免造成深度血管壁损伤或夹层，一般建议使用小号的球囊（小0.5～1.0mm）进行低压力（＜8atm）预扩张。应使用较短球囊，集中扩张最狭窄处，预扩张的径向长度不应超过DES覆盖范围。对于部分钙化病变或重要血管（如左主干或前降支近端）病变，部分学者建议采用切割球囊或双导丝聚力球囊进行充分预扩张。    然而，E-SIRIUS试验显示，预扩张植入和直接植入SES的再狭窄率分别为7.2%和2.4%。Munoz等对53例de novo病变分别采用预扩张后植入和直接植入SES，随访6个月后发现，两组支架内后期管腔丢失相当。新近发表的DIRECT研究显示，只要病变条件容许，DES直接支架不仅安全可行，还可能存在一定优势。将225例接受SES直接支架的患者与SIRIUS试验中412例行预扩张的患者进行历史对照发现，两者支架内再狭窄无差异（6.0%和9.1%，P＝0.3），但直接支架组病变内再狭窄有降低的趋势，在小血管（2.3mm）病变患者降低更加明显，而胰岛素依赖性糖尿病患者则显著降低。STELLAR注册将在美国50个中心入选1500例患者，以探讨理想的SES释放技术。

   3. 支架释放：在决定使用DES之前，应首先评估所选择的DES能否通过病变。Cypher以Bx Velocity支架为基础，其支架壁较厚较硬，通过严重狭窄、远端部位与扭曲病变的能力较差，新一代Cypher Select的支架结构有一定改进，病变通过能力有所改善。为预防支架血栓，应充分释放DES，确保支架与血管壁完全贴靠。Cypher支架一般应被扩张到12atm（SIRIUS试验和美国平均扩张到14atm），其命名压较Bx Velocity支架高2atm，应引起注意。如果Cypher支架难以跨越病变，应避免用力推送，最好再次扩张后再行推送。支架应完全覆盖病变，因为雷帕霉素为脂溶性的，很难扩散到未被完全覆盖的血管段。    采用SES处理ISR病变时尤应进行充分扩张，扩张不充分可能导致再发ISR。Fujii等对41名患者共48个再狭窄病变植入SES后，共有11处病变再发ISR；10处行再次血运重建；将其与无再发ISR的16名患者（共19处病变）进行对比发现，再发ISR组最小支架面积更小，提示其SES扩张不充分。

   4. 后扩张：后扩张可将6环或7环的Cypher支架扩张到更大直径。在DES时代以前，为抵消内膜增生导致的晚期管腔丢失，往往需要进行“过度”后扩张；从理论上讲，一般不宜对DES行过度扩张。一方面，由于DES支架的晚期管腔丢失很小，勿需通过过度扩张的方式进行管腔补偿；另一方面，对型号较小的DES进行过度扩张还可能导致多聚涂层断裂、支架边缘夹层、局部药物释放不充分和加重深度血管壁损伤等后果。    Saia等选择RESEARCH研究中植入SES后使用较支架命名直径大1mm以上球囊进行后扩张的68名患者，共处理75处病变，操作成功率为98.5%，1例因急性闭塞而急诊搭桥。随访10.1±1.7个月发现，3例（4.5%）患者死亡，1例（1.5%）发生急性心肌梗死，4例（6.0%）接受TVR。造影随访发现，管腔丢失指数为0.13±0.34，再狭窄率为7.7%。作者认为，尽管不推荐常规使用，采用较大球囊对SES进行后扩张也安全可行。STELLAR试验将在美国50个中心入选1500例使用SES的患者，评价SES植入技术对结果的影响。    一般而言，并非所有应用Cypher支架的病变都要进行后扩张。仅当所用支架直径较小、植入支架后存在难以接受的支架内或支架腰狭窄时则应进行后扩张。后扩张往往必须并选用另一个较短的球囊，确保进行高压后扩张的球囊总是被定位在DES边缘以内。

    5. 分叉病变支架术：SES对边支的影响与BMS基本相当。Tanabe等对RAVEL试验中63名植入SES的患者（共累及118个边支）和65名植入BMS的患者（共累及124个边支）进行分析发现，SES和BMS组支架后边支闭塞率分别为10%和7%，边支闭塞后自发开通率分别为92%和67%，两组均无显著差异。     在分叉病变植入DES时应采用合适的支架策略。多项研究显示，真性分叉病变SES支架术后，无论边支是否植入SES，主支再狭窄率均显著降低，但若在边支也植入SES，则边支的再狭窄率可能高于边支球囊扩张。因此，只要边支球囊扩张后结果满意，一般不建议植入支架。SIRIUS分叉病变研究共入选85例真性分叉病变，分别采用单支架术（主支植入SES后通过支架壁扩张边支）和双SES的对吻T支架术，66例患者接受造影随访发现，主支再狭窄率均明显降低（6.1%），再狭窄几乎均位于SES近端边缘，而边支的再狭窄率高达22.7%。边支植入SES反而使再狭窄率由18.7%升高至24.0%，再狭窄几乎均位于边支开口。对2/3的患者行造影与IVUS研究发现，再狭窄主要由于边支开口未完全被SES覆盖所致。在主支和边支同时植入SES时，选择合适的支架术至关重要。Tanabe等报告的RESEARCH注册资料显示，分叉病变采用T支架术后边支再狭窄率较高，可能与T支架时边支开口未被完全覆盖所致。58例共65处病变分别采用T支架（63%）、Cullote支架（8%）、对吻支架（3%）或挤压支架术（26%），主支和边支的节段内再狭窄率分别为9.1%（4/44，3例位于支架内，1例位于支架近端）和13.6%（6/44，均位于支架内，其中4例为T支架术后边支开口）；T支架术后边支再狭窄率高达16.7%（5/30），而其他三种支架术则为7.1%（1/14）。Sharma等研究显示，V支架术后9个月的TLR率明显低于T支架术（19.5%与5.2%，P=0.007）。但V支架往往要求主支和边支管腔直径接近，且往往存在支架扩张不充分、再进入较为困难（左主干除外）和再狭窄处理棘手等缺点。Colombo等主张，在需要处理分叉病变时，采用挤压支架术可望取得较好效果，研究还发现，在挤压支架术后再行对吻扩张效果更好，其边支再狭窄率更低（35%与12.5%，P=0.11）。目前多数学者主张采用能完全覆盖病变的改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或挤压支架等方法。       6. 重叠支架（Overlapping）：SIRIUS试验重叠支架亚组研究显示，SES重叠支架的节段内再狭窄率仅8.8%（对照组为42.7%，P<0.001）。与使用单个SES相比，SES重叠支架并不增加再狭窄率（分别为8.1%和9.2%，P＝0.841）。Morino等报告的SIRIUS试验IVUS研究显示，27例患者共有30处重叠支架（13例SES重叠，17例BMS重叠），术后即刻和8月行IVUS，结果SES组管腔面积和新生内膜面积明显低于BMS组。Weisz等报告的临床与造影随访结果显示，SES组与BMS组的病变内再狭窄率分别为8.8%和42.7%，TLR率分别为4.7%和8.3%，MACE发生率分别为8.6%和23.1%。

   即使在ISR病变内重叠植入两个SES对血管壁也无不良作用。Munoz等报告了8例ISR患者，需要植入两个SES才能完全覆盖病变（重叠1mm以上）。即刻和随访1年后IVUS研究发现，平均重叠长度达5.8±1.8mm，重叠节段1年后IVUS指标无变化，未见后期支架贴壁不良。

三、相关药物治疗

   部分研究发现，雷帕霉素有潜在的促血小板聚集作用，使用两个以上SES时作用更加明显，因此，术前应充分使用抗血小板药物，一般应至少于术前6h使用使用负荷量氯吡格雷，术后至少应使用氯吡格雷3个月，并最好使用1年。此外，由于氯吡格雷为前药，需要在肝脏转化为活性成分才能起作用，而雷帕霉素、阿托伐他汀和地尔硫卓等与氯吡格雷一样均通过肝脏CYP 3A4 P-450酶系统代谢，因此，所有使用该通道的药物（如阿托伐他汀）都可能使其血小板抑制作用减弱，值得引起临床重视。从某种程度而言，过去的一年是“药物洗脱支架＋他汀年”。从UKPDS到CARDS，从REVERSAL、PROVE IT-TIMI 22到ATP III Update，他汀类药物的巨大临床得益已得到较为充分的证实。瑞典的一项注册研究显示，单用他汀、单纯血运重建于血运重建＋他汀治疗的1年死亡相对风险分别降低34%、36%和64%。REVERSAL研究显示，使用阿托伐他汀80mg使LDL-C平均降低至79mg/dL能明显逆转动脉粥样硬化进程，而PROVE IT研究则首次将LDL-C从106mg/dL平均降低至70mg/dL以下（62mg/dL）依然安全有效。以上研究证实，强效降脂非但有益，也是安全的（Lower the better）。为此，ATP III Update建议，在中危或高危患者使用降LDL-C药物时，LDL-C降低幅度应大于30%－40%，高危患者LDL-C应降至100mg/dl以下，极高危患者LDL-C应降至70mg/dl以下。

   总之，心血管循证医学的飞速进展正不断更新着冠心病血运重建的资料库，也正在引发一场空前的观念革新。只有不断跟踪和参与国外循证医学研究、积极地组织国内随机与注册研究，才能真正把握新世纪血运重建的脉搏，将我国心血管循证医学研究水平推上一个新的台阶。