冠状动脉介入治疗的临床评价
作者： 马长生 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2004-12-6 14:27:44 点击： 次 2004-12-6 14:27:44
一、概述
冠心病治疗的目的是减少心绞痛症状和减少死亡或心肌梗死的危险。目前的治疗手段分药物治疗（包括危险因素的干预）、冠状动脉（以下简称冠脉）介入治疗和冠脉搭桥手术（coronary artery bypass grafting,CABG）三个方面。过去20年冠心病的各方面都有巨大的进展,药物方面有对抗血小板与抗凝治疗作用的新认识、新的抗缺血药物的出现和具有划时代意义的急性心肌梗死溶栓治疗。冠脉介入治疗进展最快，随着PTCA球囊、指引钢丝等器械性能的日渐精良和冠脉支架等新技术的广泛应用,使冠脉介入治疗的适应证进一步拓宽、成功率提高、并发症率降低，在有经验的中心冠脉介入治疗的成功率已达95%左右,急性心肌梗死、急诊CABG、死亡等严重事件降至2%左右［1］。外科领域心肺支持技术的改进及乳内动脉作为主要冠脉旁路血管的普遍应用，已使CABG的安全性和远期疗效均有长足的进步［2～4］。药物治疗、冠脉介入治疗和CABG三个方面的快速发展和概念更新,一方面使更多的急性和慢性缺血性心脏病患者受益匪浅,另一方面又使临床医生针对具体病人的治疗方案的选择常有所困惑,因为针对具体病人选择冠脉介入治疗抑或CABG和药物治疗,从迄今的随机对比研究中常不能找到明确的答案,有些随机对比试验尚在进行中,或特定病人其病情属随机对比试验解决的问题之外,有些试验结果由于相应的治疗方法的飞速变化已不能适应于当今的状况,而新的试验尚未进行,并且随机试验亦不是评价疗效的唯一方法。
70年代进行的三项有关CABG与药物治疗比较的随机试验［5～8］具有划时代意义,至今仍然对临床决策有重要的影响。这些试验的主要成果是证明对于冠脉左主干病变、多支血管病变、左心功能减退等高危病人的治疗，CABG显著优于药物治疗;而对于低危病人,药物治疗则更为可取。冠心病的自然病程为心绞痛、心肌梗死、左心功能不全和最终的心源性死亡几个阶段。药物治疗的冠心病病人，每年的总死亡率约为3%。Califf等1989年报道的2 847例冠心病病人10年总死亡率为35%［9］,Yusuf等1994年汇总的1 324例病人10年总死亡率为30%［10］。对预后的主要影响因素为病人的年龄、左心功能、冠脉病变严重程度等。由于CABG在缓解心绞痛症状、降低心肌梗死和死亡率等方面相对于药物治疗具有肯定的效果，并且进入80年代后对于多数冠心病病人已不可能只进行单纯的药物治疗作对照,因而CABG已成为比较评价冠脉介入治疗等各种方法效果的主要参照标准。
随着PTCA技术的基本成熟,80年代末进行的随机对比试验,主要针对单支血管病变、急性心肌梗死和不稳定型心绞痛与药物治疗的比较［11～16］、单支和多支血管病变与CABG的比较［17～24］等1～5年的结果近期已陆续报道。这些试验得出了较为一致的结果，对于单支血管病变，PTCA和CABG较药物治疗均能更显著地缓解心绞痛症状,但不降低心肌梗死和死亡率;对于多支血管病变,PTCA与CABG的严重缺血并发症包括死亡、心肌梗死等的发生率无明显差别，初期选择PTCA治疗者其再次血运重建术的需要明显多于初期选择CABG的病人,但在BARI［18］试验中69%初期选择PTCA的病人在随访5年时仍未接受CABG治疗。
虽然PTCA缓解心绞痛症状的效果非常显著,PTCA后的长期随访结果亦较为理想［25～27］,但是PTCA的主要限制——PTCA术中约4%的急性血管闭塞和PTCA术后6个月内约35%的临床再狭窄率,虽经长期艰巨的探索,却未得到有效地解决。在过去10年里,许多新的器械应用于冠脉介入治疗,对于改善介入治疗的即刻造影结果、扩大病变适应证有一定帮助，但多项随机试验表明定向冠脉内膜切除术（directional coronary atherectomy）、激光成形术（excimerlaser angioplasty）和旋磨术（rotational atherectomy）并没有降低冠脉介入治疗的缺血并发症和再狭窄率［28～35］。
最近几年，针对冠脉介入治疗缺血性并发症和再狭窄的研究获得了令人鼓舞的成果，一系列的临床试验表明冠脉内支架置入术［36～40］或使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂［41～43a］,可以显著降低冠脉介入治疗的缺血性并发症（死亡、心肌梗死和急诊CABG）和再狭窄率。这些新的治疗方法的应用正在迅猛增加，从而将使冠心病介入治疗发生革命性的变化。
二、冠心病病人的预后估测
冠心病的危险性取决于一系列的独立因素。除冠脉造影资料外,病人的其他情况对预后也是非常重要的，冠心病的主要危险因素见表81,其中最重要的是左心室功能情况（图81）。虽然左心室射血分数是最常用的估计预后方法，但它不能反映左心室功能的综合情况，部分原因是根据FrankStarling定律,心室功能受损时可通过心脏扩大维持大致正常的射血分数,所以认为心室容量,特别是收缩末心室容量,在评价预后上比射血分数的意义更大［44～47］。实际上心室容量较难以测量，尚未建立临床正常数值。充血性心力衰竭的症状和严重程度提供的预后信息是对射血分数意义的补充，射血分数相同但出现充血性心力衰竭症状的病人较无心力衰竭症状者预后为差。
左心室壁局部运动异常是另一个重要的预后因素,特别是在急性心肌梗死病人,未受到影响的心肌部分过度活动,以补偿梗死区受损心肌功能［48］。心房颤动和室内传导异常，特别是左束支传导阻滞，也是独立的预后因素，明显的二尖瓣反流也是一个独立的危险因素，部分原因是心肌表81冠心病危险性的主要预后因素
左心室功能/损害心肌梗死史充血性心力衰竭症状X线胸片心脏扩大射血分数左室壁局部运动异常左室舒张功能左室收缩末和舒张末容量二尖瓣反流心房颤动心电图室内传导异常冠脉受累程度冠脉病变范围一过性心肌缺血侧支循环血管冠脉斑块症状（稳定型、不稳定型、恶化型）一过性缺血血液学情况心电活动室性心律失常晚电位心率变异减小
受损时产生的二尖瓣反流进一步使左心室扩大，即“二尖瓣反流加重二尖瓣反流”，而使病情更加恶化。除左心室功能外，第2个冠心病的重要预后因素为冠脉粥样硬化的范围和严重程度［49］（图82）。冠心病预后指数计算方法克服了单纯以病变血管数目分类的缺陷,是根据病变严重程度（95%比75%狭窄的危险性高）和部位（近端血管狭窄比远端血管狭窄的危险性高,特别是左前降支近端狭窄）来确定预后的［50］（表８２）。这个指数对决定用PTCA或是CABG治疗有更精确的帮助。目前单纯以病变血管数目分类的方法仍然广泛应用于预后研究和临床治疗决策，但已受到新的更有意义的方法的挑战。另一个与冠脉受累程度有关的预后因素是一过性心肌缺血，现在大多数动态心电图记录到的冠心病病人的心肌缺血都不伴有症状，无论是有症状的或是无痛性一过性心肌缺血，其发作频率和重要性都与冠心病的严重程度明显相关［51,52］。
还有一个与冠脉受累程度相关的预测因素是冠脉血管床情况,特别是冠脉血管大小、血管分支的数目和类型、有无侧支循环及其代偿性发展情况等。有趣的是，Epstein和Greenfield都认为一过性心肌缺血实际是对冠心病有好处,图81左心室功能与预后的关系［４９］图82冠脉病变范围及程度与预后的关系［４９］表82冠心病预后指数
冠脉病变程度〖〗预后指数
（0～100）无≥50%的冠脉狭窄 〖〗 01支冠脉狭窄50%～74%〖〗 191支冠脉狭窄75% 〖〗231支冠脉狭窄≥95% 〖〗322支冠脉狭窄 〖〗372支冠脉狭窄均≥95% 〖〗421支冠脉,前降支近端狭窄≥95% 〖〗482支冠脉,其中前降支95%狭窄 〖〗482支冠脉,其中前降支近端狭窄≥95% 〖〗563支冠脉狭窄 〖〗563支冠脉,至少1支冠脉狭窄≥95%〖〗633支冠脉,其中前降支近端狭窄 〖〗673支冠脉,其中前降支近端狭窄≥95% 〖〗74左冠脉主干75%狭窄 〖〗82左冠脉主干狭窄≥95% 〖〗100
它可通过刺激侧支循环的形成,而减少致命性心脏事件的发生和缩小非致命性心肌梗死的面积［53,54］。
第３个与冠心病预后有关的因素是冠脉内粥样斑块情况。病理学、血管内镜和血管内超声的资料都支持血管内斑块破溃是大多数心脏事件的启动因子［55～61］。冠脉斑块破溃可以是微小的，仅导致斑块扩大，且不伴随症状；它也是一个连续的过程，最后导致血栓性冠脉闭塞。有的斑块，特别是内含较丰富胆固醇和很薄纤维帽的斑块比其他斑块更容易破溃，值得注意的是，这些斑块在冠脉造影所显示的狭窄通常并不严重，而那些有严重狭窄的斑块（至少75%狭窄）反而不容易破溃［61～63］。有些病人因为血管斑块不易破溃，尽管血管床形成了广泛的粥样硬化和严重心绞痛，但却能保持较好的左室功能；另一些病人早期就出现大血管斑块破溃，严重心肌梗死，继发左心室功能不全。冠脉造影对于鉴别这些不同的斑块很不敏感，血管镜和冠脉内超声技术的进步可能对我们了解冠脉斑块情况和预后将有很大帮助。
最后一个冠心病的主要预后因素是心肌电活动的稳定性。恶性心律失常（持续性室性心动过速和心室颤动）是主要的不良预后因素，除非它们发生在急性心肌梗死的前几个小时之内。而对频发室性早搏和非持续性室性心动过速的意义尚有争论。冠心病病人的心电活动稳定性与左心室受损程度明显相关，左心室功能正常的病人，即使有了弥漫的冠脉病变，也很少发生恶性室性心律失常，但当左室射血分数低于20%时,就很容易发生恶性心律失常。CAST研究显示抗心律失常药物虽能有效地抑制室性心律失常,但实际上增加了梗死后病人的死亡率［64,65］,相反,β受体阻滞剂和CABG术虽然目的是为了改善心肌缺血,但它们却减少了猝死的发生率［66～69］。因此有人怀疑室性心律失常是否为一个独立危险因素或仅是广泛心肌缺血导致左心室功能不全的一个标志，但是，埋藏式除颤器对恶性室性心律失常的介入治疗改善了病人生存率，这一事实强烈地支持这种心律失常是独立的预后危险因素的理论。
晚电位和心率变异两种方法用于发现恶性室性心律失常和冠心病猝死危险性。晚电位是折返性室性心动过速的基础，心率变异反映迷走神经的综合活动情况，两者都可以影响室颤阈值，很多研究证实了心率变异对预测梗死后和猝死病人预后的重要性［70～73］。
心绞痛和急性心肌梗死的发生和发展常见于冠脉严重狭窄患者,但是其病情变化与冠脉造影所显示的狭窄程度不相平行,即冠脉造影狭窄程度很难预测将来的冠脉阻塞或急性心肌梗死的发生。有研究比较冠脉轻度与中、重度狭窄，在以后的冠脉阻塞发生率相同［74,75］。溶栓成功后冠脉造影残余狭窄在梗死相关血管平均为55%～60%,大多数＜70%［76］。由此可见，冠心病的急性冠脉综合征之发生与进展主要取决于粥样硬化斑块病变骤变和不稳定性,即斑块破裂为其始动环节。Ambrose等［77］对38例心肌梗死病人心肌梗死前、后两次冠脉造影对比结果表明，心肌梗死前初次冠脉造影显示梗死相关血管的狭窄程度平均为34%。同样Little等［78］回顾分析了42例心肌梗死病人梗死前和梗死后的冠脉造影。第2次造影时29例病人有新的完全闭塞病变,但在第1次造影时（梗死前）这29例病人血管病变中66%的狭窄程度不到50%。
对狭窄严重程度的过分强调错误地形成了一种单纯观点，即血管造影有严重狭窄者死亡及发生心肌梗死的危险增加。冠脉造影有严重狭窄时，病人常有心肌缺血及血流贮备降低［79］，而冠脉成形术能够减轻病人的这种症状,但是这种治疗并不能消除所有与粥样硬化进展相应的心血管危险性［80］。因为造影显示轻度狭窄的病变血管并未常规进行扩张，但是随着粥样硬化进展狭窄程度加重并导致心肌梗死，因而冠脉造影时较轻的病变以后引起心肌梗死率反而高于造影时有严重狭窄但通常进行介入治疗的病变［77,78］。
冠脉造影提供了冠脉腔高分辨影像，但是它对评价血管壁的粥样硬化程度并不理想。冠脉粥样硬化的其他信息可采用新的影像技术或生理性手段获得。血管内超声成像提供了血管壁及斑块的解剖特征，这有助于某些介入治疗［81］。其他研究正在进行，以评价血管内超声特征与临床结果之间的关系［82］。
三、冠脉搭桥术和药物治疗的对比研究冠脉搭桥术（CABG）应用于临床始于60年代,初期的经验表明CABG缓解心绞痛症状较为安全有效,但相对于当时的药物治疗如何选择CABG的适应证却没有明确的依据。为此，70年代进行了三项大规模的随机试验［5～8］,比较对于稳定型心绞痛病人CABG和药物治疗的效果。这三项有关CABG与药物治疗比较的试验［5～8］具有划时代的意义,至今仍然对临床决策有重要影响。这些试验的主要成果是证明对于冠脉左主干病变、多支病变、左心功能减退等高危病人的治疗，CABG显著优于药物治疗;而对于低危病人,药物治疗则更为可取（表83）。在这三项试验开始进行之后的20年里,冠心病治疗的各个方面发生了巨大的变表83稳定型心绞痛的CABG与药物治疗对比研究——随访死亡率（%）
〖〗VA研究［5］ 〖〗 ECSS［6］ 〖〗 CASS［7］CABG
（ｎ＝３３２）〖〗药物治疗
（ｎ＝３５４）〖〗〖〗CABG
（ｎ＝３９５）〖〗药物治疗
（ｎ＝３７３）〖〗〖〗CABG
（ｎ＝３９０）〖〗药物治疗
（ｎ＝３９０）住院期死亡率〖〗58〖〗—〖〗33〖〗—〖〗14〖〗—Q波MI〖〗99〖〗—〖〗80〖〗—〖〗64〖〗—2年总体〖〗9〖〗8〖〗5〖〗8〖〗2〖〗3左主干病变〖〗7〖〗29〖〗7〖〗13〖〗NA〖〗NA5年总体〖〗17〖〗22〖〗8〖〗17〖〗5〖〗83支病变〖〗19〖〗25〖〗6〖〗18〖〗8〖〗11LV↓〖〗20〖〗27〖〗—〖〗—〖〗8〖〗173支病变＋LV↓〖〗17〖〗34〖〗—〖〗—〖〗10〖〗196～8年总体〖〗23〖〗30〖〗13〖〗21〖〗13〖〗163支病变〖〗25〖〗37〖〗8〖〗23〖〗16〖〗15LV↓〖〗26〖〗37〖〗—〖〗—〖〗16〖〗30三支病变＋LV↓〖〗24〖〗48〖〗—〖〗—〖〗12〖〗3510～12年总体〖〗42〖〗43〖〗29〖〗33〖〗18〖〗213支病变〖〗44〖〗50〖〗26〖〗34〖〗24〖〗25三支病变＋LV↓〖〗50〖〗62〖〗—〖〗—〖〗25〖〗42CABG:冠脉搭桥术VA研究:veterans administration cooperative studyECSS:europea coronary surgery studyCASS:coronary artery surgical studyMI:心肌梗死左主干病变:左冠脉主干病变3支病变:冠脉3支血管病变LV↓:左室射血分数＜50%NA:未报告（统计计算差别显著） 化,使这三项试验的结果应用于现今的临床实践受到很多因素的限制（表84）。为此，有必要对这些试验做进一步评价。
表84CABG与药物治疗对比研究结果
与目前实践相关性的限制因素
1研究中人口组成与目前实践偏差较大VA试验和ECSS试验中不包括女性较少有不稳定心绞痛较少有老年患者（平均年龄＜52岁）LVEF＜50%者不超过1/42目前的常规治疗在当时较少采用较少有内乳动脉桥（VA试验中占16%）血管球囊成形术应用率较低（CASS试验10年时只有25%）阿司匹林应用率较低（CASS试验5年时应用率＜1/3）不常应用降血脂治疗（CASS试验10年时有6%）3外科治疗结果的变化低围手术期死亡率手术及麻醉技术的改进好的心脏保护续表改进的术后重症监护及处理移植血管通畅率提高内乳动脉桥应用率增加静脉桥效果改进球囊血管成形术及支架用于静脉桥病变阿司匹林的应用增多4药物治疗的变化阿司匹林β受体阻滞剂降血脂药物ACE抑制剂抗心律失常药物5其他治疗辅助性经皮冠脉介入手段置入性除颤器
这些试验是在首例报告采用大隐静脉作为主动脉与狭窄远端冠脉旁路血管以后的3～10年中实施的,手术死亡率相对较高（反映了这些实验是在CABG改进之前进行的）,但是这些实验开展后的10年中,改进的心肌保护技术 已使CABG安全性大为提高（图83）［8］。试验的研究对象也具有高度选择性，仅有47%的初选病人收入CASS随机对比研究,主要是中年男性病人,平均年龄是51岁。而近20年来CABG病人的年龄和性别发生了很大的变化。
图83不同冠脉病变CABG受益风险比及其随访
时期的变化［８］CASS试验［7］中的病例或者无症状,或者是稳定性心绞痛,其中40%的病例运动未诱发出缺血表现。与最近的心肌血运重建术试验不同，以前的试验中很少有不稳定型心绞痛患者。尽管如此，VA试验［5］、ECSS试验［6］及CASS试验还是提供了有价值的资料,对当前冠心病的治疗仍有一定的指导作用,比如外科手术治疗并不排除药物治疗,而药物治疗病人也不排除手术治疗,而是通过比较首先选择手术治疗和首先采用药物治疗的效果来评价手术时机的重要性。
（一）CABG对生存率的影响
VA试验的重要发现在于左冠脉主干狭窄50%以上的患者CABG治疗生存率增加。随着时间的推移，这种有益作用并没有减小。说明一旦确定左冠脉主干病变应进行手术治疗，而用药物控制症状等待观察是不恰当的，药物治疗的改进也不会改变这种结论。
VA试验［5］及ECSS［６］试验的中期随访结果表明，外科治疗对生存率是有益的。但由于移植血管的闭塞和再次手术,首先选择CABG病人10年以后的死亡率增加,从而使外科治疗的有益作用在11年和18年之后已变得不再显著。从这些研究中获得的重要经验是CABG术后长期随访才表现出死亡率增加。
这些研究中有几个亚组的结果也表明CABG对生存率的有益作用。ECSS试验结果表明,搭桥术对三支血管病变或者有一个病变位于前降支近端的两支血管病变患者的生存率非常有益。异常心电图及运动试验阳性也是CABG优于药物治疗的预测指标。而CASS试验发现对于左心室射血分数低、尤其是伴三支血管病变的病人CABG将显著提高生存率。这3个试验的单独和汇总结果表明，估测预后越差的病人，CABG术后长期生存率的提高越显著。目前CABG的大部分对象属于这类高危病人。
最近Yusuf等［10］报告了VA、ECSS和CASS试验的汇总分析结果及各自的结果。1 324例病人随机接受CABG,1 325例病人继续采用药物治疗。CABG组的1 324例病人在随机化分组后平均14个月内有94%进行了外科手术,30天死亡率是32%,平均移植血管桥数为24,99%为内乳动脉桥。三组试验结果相差不大。随机化分组后5年、7年及10年搭桥术对生存率的有益作用均明显优于药物治疗,但是随着时间的推移,这种有益作用逐渐减小,CABG术后5年、7年及10年的生存率增加比值分别为39%、32%和17%,12年后首先选择CABG或药物治疗的两组病人的生存率曲线接近汇合（图84）。
图84药物治疗或CABG术后不同时间的死亡率［１０］亚组分析结果表明，三支血管病变CABG 5年后的结果明显优于药物治疗,而对单支血管病变和二支血管病变却不尽然。更为重要的是汇总结果表明不同的血管病变，CABG对预后的影响不同,包括前降支狭窄在内的单支或两支血管病变，CABG可降低死亡率,而不伴有前降支病变的单支或二支血管病变则没有明显影响。
然而，目前已不能仅仅根据以上这些试验结果对单支血管病变、二支血管病变或左心室功能正常的病人的治疗措施做出决定。自1979年5月最后1例病人进入CASS随机化研究以来,无论是外科技术或是药物治疗都发生了很大的变化。随着阿司匹林的常规应用及内乳动脉桥的应用，移植血管桥的短期和长期开通率均有提高。另外，目前应用的球囊血管成形术及其他经皮介入治疗技术已成为有效的替代治疗方法或辅助性方法。迄今尚没有针对全部这三种治疗（药物、CABG、球囊成形术）效果的大样本随机对比研究,因此对单支血管或多支血管病变治疗措施的选择应以最近完成的CABG与PTCA的对比研究结果为基础。
（二）心肌缺血复发
这些试验证明CABG对缓解病人的心绞痛症状是有效的。虽然CABG病人经过了认真的筛选,仍有一些病人症状不能缓解。此外，随着随访时间的延长常常有心绞痛复发，VA试验结果表明CABG术后15年时仅3%的病人无心绞痛。通过这些试验进一步了解到CABG的不足,从而促进了对血脂潜在作用的认真评价,控制危险因素来延长静脉桥寿命［83］、以及内乳动脉桥的应用增加。另一方面这些试验没有证明CABG术后Q波心肌梗死率低于药物治疗。
（三）治疗方法的交叉
VA试验、ECSS试验及CASS试验均表明药物治疗组病人在治疗过程中有较高的比例接受 CABG,药物治疗5年、7年、10年和15年平均分别为25%、33%、40%和50%以上。冠脉左主干病变及三支血管病变在药物治疗过程中需要CABG术的比例高于单支血管病变和二支血管病变［6,10］。伴有左心室功能减退的病人在药物治疗过程中较少需要CABG［10］。
CABG术后再次手术率是有必要注意的问题,但在这些试验中较少论及,VA试验结果表明CABG术后15年31%的病人进行了再次CABG,再次CABG距首次CABG的时间中位数是97年。虽然外科及麻醉技术有所改进，但再次CABG的危险仍是首次CABG的2倍。
（四）药物及冠脉介入治疗
1990年报告了CASS试验随访10年时应用的不同药物［84］。CABG后或药物治疗组病人用阿司匹林者不超过50%,25%的病人用硝酸盐类和钙离子拮抗剂,不到6%的病人用降脂药物或抗凝剂。β受体阻滞剂的应用无详细登记。这些试验使用药物的种类比例不能反映目前CABG前后药物治疗的有益作用。
VA试验、ECSS试验及CASS试验均是在冠脉介入治疗广泛应用之前进行的。这些试验中冠脉球囊成形术的病例不到5%,致使根据以前试验的死亡率指导现在的治疗决策更为困难［8］。
四、冠脉介入治疗临床结果的影响因素（一）临床特点
许多临床特点会增加PTCA术中、术后的缺血并发症,如不稳定型心绞痛［85～88］、高龄患者［85,89～91］及女性患者［92,93］等。
1不稳定型心绞痛
药物治疗,包括抗血小板药物及抗血栓药物等已使不稳定心绞痛短期内缺血事件发生率明显降低［94］,尽管技术也有很大进步,de Feyter等［85～88］的结果仍显示,不稳定型心绞痛病人PTCA并发症率较高,在3%～12%之间,主要原因是病变常有斑块破裂和血栓［95］。在不稳定心绞痛恶化2周内进行血管成形术者缺血性并发症率更高。Myler等［96］报告一大系列研究结果表明,不稳定心绞痛症状发生变化2周内进行PTCA的并发症率较高,在10%～12%,而2周后进行PTCA者并发症发生率与稳定型心绞痛相同,均是5%。由于药物可使大部分不稳定心绞痛病人短期内稳定［94］,因此人们建议对不稳定型心绞痛病人进行PTCA之前应首先采用药物治疗1～2周。但是这种方法有一定的缺陷，表现在一方面增加住院时间，另一方面血栓溶解率也不明确。溶栓剂已在PTCA的临床研究中进行过评价。TAUSA研究［97］中469例将接受PTCA治疗的静息性心绞痛病人均采用肝素和阿司匹林治疗,然后随机分为对照组和冠脉内尿激酶溶栓组。尿激酶溶栓组在血管成形术时血管造影显示的血栓率较低（138%比180%）,但其急性闭塞率较高（102%比43%）,并且尿激酶组联合终点（心肌缺血复发、心肌梗死或急诊CABG）较高（129%比63%）［97］。TIMI ⅢB研究［13］包括1 473例不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死病人,其中740例进行了介入治疗,均采用肝素治疗,然后随机采用tPA溶栓治疗或空白对照,42天后tPA组的心肌梗死率较高（74%比49%）［13］。以上两个研究结果表明,不稳定型心绞痛血管成形术时不宜常规应用溶栓治疗，溶栓治疗的不良作用可能是由溶栓剂激活血小板作用引起［98］。多因素分析结果表明，冠脉造影显示的病变特征对PTCA结果的预测价值比不稳定型心绞痛本身更大［92］,导管检查时即可确定高危病人,对高危病人导管检查后不宜直接进行PTCA,应在用较强的抗血小板及抗血栓药物治疗一段时间后。梗死后心绞痛PTCA虽然成功率略低于选择性PTCA,但与不稳定型心绞痛相似,其并发症率较高［86,87］。
2高龄与PTCA并发症
有经验的中心报告,年龄在80岁以上的患者选择性PTCA的急性缺血事件发生率较高,为5%～19%,明显高于年轻患者［90,99～１０１］。主要原因是高龄患者血管钙化及弥漫性病变程度严重、且不稳定型心绞痛所占比例较大［90,99］。与80岁以上患者不同,70～79岁患者PTCA的缺血并发症率与年轻患者相近［89～91］,但是与其不完全相同的是，65～70岁以上患者PTCA死亡率明显高于年轻患者［21,89～91］。
3性别与PTCA并发症
“女性患者PTCA缺血并发症率比男性高”这一观点一直存在争议。它首先是由1979～1983年NHLBI注册登记结果提出［102］,1988年Emory大学的研究结果也支持这种观点［92］。但是1993年报告的1985～1986年NHLBI注册登记报告结果表明,女性患者PTCA缺血并发症率并不比男性高［93］。
4临床危险因素对PTCA死亡率和急性并发症的不同预测意义
新近发表的8个试验１０ ３１９例PTCA病人的汇萃资料,对各项临床因素与并发症的关系重新评价后发现,具备临床高危因素者,其30天死亡率明显增高,但急性血管闭塞、急诊PTCA和急诊搭桥的事件发生率并未增多,这些危险因素包括年龄＞70岁、女性、陈旧性心肌梗死、充血性心力衰竭病史、左心室射血分数＜30%［１０３］
（二）解剖特点
冠脉病变解剖特点与PTCA后并发症发生率有密切关系,而冠脉造影可明确其解剖特点,因而冠脉造影预测PTCA的危险性具有重要价值［104］。1988年ACC/AHA根据冠脉病变解剖特征进行分类（表85）［105］。1986～1989年的资料曾两次证实这种分类方法的可靠性［99,106］,并且Ellis等［99］将B型病变分为B１、B２两个亚型,广泛被大家接受。但是有些学者认为，目前血管成形术实践及经验已表明这种冠脉病变分类方法过时。Kahn等［107］报告1989年以来冠脉病变PTCA失败率仅为37%,失败原因中慢性完全阻塞病变占36%、僵硬病变占16%、病变近端严重扭曲占14%、撕裂占13%,分类中易撕裂病变的撕裂发生率并不高。同样Myler等［104］分析他们1990～1991年的病例,77%的病人PTCA操作失败,A型病变的成功率为99%、B型病变成功率为92%、C型病变成功率是90%,多因素分析表明PTCA失败的独立预测指标是慢性闭塞病变、未受保护的分叉处病变、长病变以及血管内有明显血栓。克利夫兰医学中心（Cleveland clinic foundation）1993年单纯PTCA的成功率为:A型病变100%、B1型病变987%、B2型病变915%和C型病变807%［108］。Ｚａａｃｋｓ等［１０９］报道１９９４～１９９６年应用支架等新技术年代的连续１ ３６４处病变介入治疗的结果,Ａ、Ｂ１和Ｂ２型病变的成功率分别为９６３％、954%和 953%,明显高于C型病变的881%。在冠脉病变特点与PTCA成功率及并发症率的关系上目前的观点是:①简单病变成功率在95%以上。②导致PTCA失败的主要因素是慢性闭塞病变、长病变（＞20mm）［１１０］、病
表85冠脉病变分型与病变特征
A型病变 〖〗B型病变〖〗C型病变高成功率,
＞85%〖〗中等成功率,
60%～85%〖〗低成功率,
＜60%,低危险性〖〗中等危险性〖〗高危险性局限（长度＜
10mm）〖〗管状（长度10～
20mm）〖〗弥漫（长度＞
20mm）向心性〖〗偏心性〖〗—容易接近〖〗近端血管中度迂曲〖〗近端血管极度迂曲病变段不成角
（<45°）〖〗病变段中度成角,
（＞45°,＜90°）〖〗病变段成角＞90°外形光滑〖〗外形不规则〖〗—无或轻度钙化〖〗中至重度钙化〖〗—非完全闭塞〖〗完全闭塞＜3个月〖〗完全闭塞＞3个月非开口部位〖〗开口部位无大分支受累〖〗分叉处病变需双导丝保护〖〗无法保护的大分支受累,退行性静脉移植血管存在易碎性病变无血栓〖〗有血栓〖〗—变近端血管严重扭曲、钙化或僵硬病变、有血栓病变、不易保护的大分支及＞45°的成角病变。③偏心性病变、近端血管中度扭曲病变及能接受双导丝的分叉处病变不再是高并发症的征象［111,112］。
冠脉内血栓是PTCA后易发生缺血事件的一个解剖特点［113,114］,因此对有血栓者主张采用积极的抗血小板和抗凝治疗［115,116］。虽然经过这些治疗可减少PTCA缺血事件的发生率，但有研究表明有血栓病变PTCA后缺血事件发生率比无血栓病变高两倍［115,116］。这迫使人们对有血栓病变进行PTCA前采用更长时间的肝素抗凝治疗、或使用新的抗血小板药物［41～43］。最近采用新的抗血小板药物GPⅡb/Ⅲa抗体Abciximab（Reopro）进行的EPIC及EPILOG研究均表明,Abciximab（Reopro）可显著降低PTCA术后缺血并发症发生率［41～43］。
PTCA易发生缺血并发症的又一解剖特点是右冠脉开口处病变,Topol等［117］最早报告扩张这种病变时紧急搭桥术率达95%,主要原因是①指引导管损伤右冠脉开口;②Judkins指引导管对这类病变通常不能提供足够的座力,因而增加球囊导管的操作,从而增加损伤机率;③通常需使用高压球囊扩张也会增加损伤。即使晚近在使用支架术的条件下,右冠脉开口病变的介入治疗的风险及术后事件仍显著高于其他病变［１１８］
慢性闭塞病变的PTCA不像人们想象的那样容易发生缺血事件,Myler［119］报告了对333例慢性闭塞病变PTCA结果,血管闭塞率是6%,心肌梗死率是4%,24%需要紧急搭桥术。慢性闭塞病变PTCA后发生缺血事件的主要原因是病变扩张失败、PTCA前提供给狭窄远端的侧支循环血管闭塞或栓塞［119,120］。
弥漫性大隐静脉桥病变也是PTCA后易发生缺血事件的解剖特点,2%的病人因血栓造成远端血管栓塞导致心肌梗死,而临床表现不明显的栓塞可能更常见。与大隐静脉桥病变不同，内乳动脉桥病变PTCA时缺血事件发生率较低［111］。
（三）药物因素
虽然药物治疗手段对PTCA导致的内膜及中层血管撕裂没有作用,但可以改变血小板及纤维蛋白对损伤血管的反应,从而对PTCA的结果也有较大的影响。 阿司匹林和抵克力得（Ticlopidine）在PTCA时的作用已得到肯定,Schwartz等［121］报告PTCA前用阿司匹林300mg/d和潘生丁者PTCA后Q波心肌梗死发生率是16%,而未用这些药物的对照组为69%。White等［122］为观察抵克力得的作用,将病例分为3组,分别给予阿司匹林325mg×2次/d和潘生丁75mg×3次/d、抵克力得250mg×3次/d及空白对照，PTCA后缺血并发症发生率分别为54%、18%、136%。因此选择性PTCA前应预先给予抗血小板治疗。
阿司匹林的最佳剂量及合用潘生丁的价值也有人专门对此进行研究，Mufson等［123］的结果表明,PTCA前一天开始用阿司匹林,用80mg和用1500mg的缺血并发症无差异。Lembo等［1２４］的结果表明只用阿司匹林325mg每天2次与在此基础上合用潘生丁75mg每天3次,两种用药方法的PTCA后缺血并发症率相似。药代动力学结果表明PTCA前只用一次阿司匹林不一定能降低血小板相关性并发症的发生率［1２５］。更有甚者，当阿司匹林与影响它吸收的药物如抗酸药物或H2受体阻滞剂合用时,即使阿司匹林用量适当也不会产生适当的有益作用［1２６］。
右旋糖酐在1984年以前是PTCA时常用的抗血小板药物,1984年Swanson等［1２７］报告它对PTCA的结果没有影响,以后也较少应用。以前的研究中低分子右旋糖酐是在PTCA前30分钟开始应用的,因有些研究表明它对血小板的抑制作用在应用4～6小时后才表现出来［128,129］,因而目前它的价值仍不清楚。
肝素持续静脉点滴可减少动脉损伤部位的纤维蛋白沉积［130］、对血小板既有抑制作用［131］又有激活作用［132,133］,对其作用目前仍存在争议。Ellis等［134］报告PTCA后持续用肝素18～24小时与静脉点滴葡萄糖相比并不能减少缺血并发症率,相反可增加出血率。不过对于PTCA后有内膜撕裂、充盈缺损及扩张结果不满意者通常不包括在随机对比研究之内，一般常规应用肝素治疗。不稳定型心绞痛病人PTCA前肝素抗凝治疗可降低PTCA后缺血并发症［135］、PTCA后停止肝素治疗可导致血栓形成［136］等,均间接证明肝素治疗对高危病人的价值。病人对肝素的反应个体差异较大，一次用肝素10 000Ｕ后5%的稳定型心绞痛病人和15%的不稳定型心绞痛病人激活凝血酶时间（ACT）短于300秒［137］。PTCA过程中肝素作用的监测可通过检测ACT实现,ACT短于300秒者PTCA后缺血并发症率高［138］。不稳定型心绞痛病人PTCA后或PTCA结果不满意者应在严密监测下应用肝素。
（四）新的抗血栓药物在冠脉成形术中的应用
1994年以前PTCA时主要的抗凝治疗是阿司匹林（325mg,qd）和肝素,肝素用量是根据激活凝血时间（ACT）调整（ACT≥300s）。1994年以来,有数个新的抗血栓药物试用于PTCA。
冠脉成形术过程中血栓形成的可能性,主要取决于血小板暴露于致血栓形成性物质,如粥样斑块时血小板的激活程度和狭窄引起的剪切力的变化［139］。冠脉成形术时凝血酶形成［140］并激活血小板［141］。做为凝血酶的抑制剂，肝素有它的局限性，一方面表现在肝素需要抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）辅助，另一方面肝素的作用在富血小板血栓内可受到抑制［142］。因此需采用直接凝血酶抑制剂来代替肝素。两个多中心研究［143,144］评价了直接凝血酶抑制剂水蛭素（hirudin）和bivalirudin在不稳定型心绞痛PTCA时的应用,结果表明其预防缺血并发症的作用略好于肝素。直接凝血酶抑制剂并不明显优于肝素。一方面是血小板激活有多个途径［145］,另一方面是这些药物不象肝素那样能抑制凝血酶的生成［143］。
虽然血小板有多条激活途径，但是血小板聚集是由单一受体介导完成的。纤维蛋白原通过血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与血小板相结合,这个过程可以被受体的单克隆抗体abciximab（c7E3）不可逆性地阻断。EPIC研究［41］中（表86）,包括急性心肌梗死、不能控制的不稳定型心绞痛或冠脉高危患者共2 099例,PTCA或DCA时均常规采用肝素和阿司匹林治疗,然后随机分为空白对照组、abciximab一次注射组和abciximab一次注射并静脉点滴组。使用abciximab一次注射并静脉点滴组30天后死亡、心肌梗死及需重复血管重建术治疗的总数显著降低（表86）。6个月时严重缺血并发症或需血管重建术的比例明显低于空白对照组［42］。Abciximab的长期有益作用表现在再次血管重建术的减少,即临床再狭窄率降低。
表86冠脉成形术应用新型抗血栓药物的效果
观察终点
缺血事件
发生率（%）〖〗ＥＰＩＣ试验［４１］〖〗ＩＭＰＡＣＴⅡ试验［１４６］安慰剂
（ｎ＝６９６）〖〗Abciximab
弹丸注射
（ｎ＝695）〖〗Abciximab
弹丸注射＋
静脉点滴
（ｎ＝708）〖〗〖〗安慰剂
（ｎ＝1 285）〖〗小剂量
Integrilin
（ｎ＝1 286）〖〗大剂量
Integrilin （ｎ＝１ ３００）30天死亡〖〗17〖〗13〖〗17〖〗11〖〗05〖〗09非致命性MI〖〗86〖〗62〖〗52〖〗75〖〗64〖〗65急诊PTCA〖〗45〖〗36〖〗08〖〗10〖〗11〖〗11急诊CABG〖〗36〖〗23〖〗24〖〗14〖〗08〖〗12合计〖〗—〖〗—〖〗—〖〗—〖〗—〖〗—6个月死亡〖〗34〖〗26〖〗31〖〗—〖〗—〖〗—MI〖〗105〖〗80〖〗69〖〗—〖〗—〖〗—PTCA〖〗209〖〗199〖〗144〖〗—〖〗—〖〗—CABG〖〗109〖〗99〖〗94〖〗—〖〗—〖〗—合计〖〗３５１〖〗３２６〖〗２７０〖〗—〖〗—〖〗—注:MI,心肌梗死与肝素或安慰剂对照P＜005 EPIC［41］研究虽然显示了abciximab的有益作用,但结果也表明abciximab有促进出血的不良反应,空白对照组、abciximab一次注射、abciximab一次注射并静脉点滴组的严重出血率或需输血的出血率分别为70%、132%和154%。为了提高abciximab的安全性，EPILOG研究［43］中根据体重采用小剂量肝素,结果表明PTCA时abciximab并小剂量肝素组（70Ｕ/kg）和abciximab并标准剂量肝素组（100Ｕ/kg体重）的严重出血率分别为20%和35%,均显著低于EPIC研究中的结果。并且根据体重调整肝素用量保留了abciximab的临床效果，PTCA后30天死亡及非致命性心肌梗死率分别为38%（abciximab＋肝素70Ｕ/kg）、42%（abciximab＋肝素100Ｕ/kg）和91%（肝素100Ｕ/kg,无abciximab）。
冠脉成形术时abciximab的适应证也在发展,以进一步提高其作用并减少这种昂贵药物不必要的应用［１４７］。虽然EPIC及EPILOG这些大的临床研究已经表明血管成形术时阻断血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体是有意义的,但是这些研究并没有明确定义其最佳适应证。PTCA时abciximab治疗的最大有益作用似乎主要见于肝素治疗无效的不稳定型心绞痛患者、急性心肌梗死及梗死后心绞痛患者，血管造影有血栓的不稳定型心绞痛患者,血管成形术时应用abciximab有重要意义［43a］。abciximab的其他适应证,如作为不稳定型心绞痛冠脉成形术的术前治疗,其价值在评价之中。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性、多肽类阻滞剂环七肽Integrilin在血管成形术中的应用,也曾通过多中心随机对比研究即IMPACT研究［146,148］进行了评价（表86）,这个研究包括4 010例进行冠脉成形术患者,随机分为对照组、小剂量Integrilin组和大剂量Integrilin组。结果表明术后24小时Integrilin能降低严重缺血并发症或急诊血管再通术率;但是术后30天的结果表明,Integrilin没有治疗作用［148］。abciximab与Integrilin治疗作用上的差别,可能主要是因为abciximab作用的不可逆性及其与其他血管受体的交叉作用。
（五）操作因素
指引导管应恰当地选用,保证其对冠脉无损伤、能与冠脉保持同轴性，并且还要保证有足够的座力。另外也需有足够的内径以保证关键时刻采用灌注球囊或放置支架。不同厂家生产的指引导管形状有一定差别，并且通常情况下每一种指引导管形状与对应型号的造影导管也不相同。为提高座力，指引导管通常较硬，放置指引导管时若选择品种或型号不恰当则可跳入冠脉口内，当狭窄病变或弥漫性病变邻近冠脉开口时应避免这种现象发生。使用型号较小的Judkins指引导管时,若过度用力推送,则其头端会顶向冠脉左主干上部,造成左主干撕裂。过度用力推送或快速回撤Amplatz指引导管及用旋转Amplatz指引导管的操作方法,来操作左侧Judkins指引导管时,均可引起左主干撕裂,撕裂可发生在有轻度左主干病变基础上，也可发生在无明确病变的左主干。如果左主干撕裂后血流不能恢复，即使采取急诊手术治疗，死亡率仍在50%以上。左主干开口有任何程度的狭窄或者有指引导管可损及的其他部位左主干病变时，应避免左前降支和（或）左回旋支的PTCA。
指引导丝直径在0010～0018inch,其中0014inch的指引钢丝最常用,“中等”和“标准”硬度的钢丝通常用于完全闭塞病变、高度狭窄病变及近端血管严重扭曲病变（90°～120°）,对于远端严重扭曲病变则宜选用“低”硬度（Floppy或Supersoft）的指引钢丝。PTCA时指引导丝损伤造成斑块破裂这种并发症已被人们广泛认识,主要发生在采用较硬的指引钢丝通过偏心性病变时。因此,采用较硬的指引导丝不宜用力过大,尤其是对于偏心性病变。
根据血管直径正确选择球囊直径,对减少并发症及再狭窄具有重要意义,残余狭窄小者再狭窄率也低［149,150］。Hirshfeld等［150］统计结果表明,当残余狭窄分别为≤21%、22%～50%时再狭窄率分别为33%和45%;而当残余狭窄是0%～11%和12%～21%时,再狭窄率相同。相反，为减少残余狭窄率而用较大的球囊扩张时会增加撕裂的危险，Roubin等［151］对336例病人随机对比研究结果表明,球囊/血管直径比为113±014（球囊直径比血管直径大13%）时,PTCA引起心肌梗死率较高,是球囊/血管直径比为093±012（球囊直径比血管直径小7%）时的25倍。更重要的是即使过度扩张不引起撕裂，也会促进修复反应。另外球囊的顺应性（compliance）及其对血管弯度的顺从性（conformability）与撕裂的关系不明确［152,153］,有学者认为顺应性较差的球囊撕裂率低［152］,也有学者认为不同顺应性材料的球囊撕裂率无差别［153］。另外有学者认为逐渐增加球囊直径及较长时间的扩张,可减少PTCA撕裂及缺血性并发症的发生率［154,155］,有待进一步证实。
对于血管近端的高危病变,许多学者主张采用灌注球囊长时间扩张，有研究表明,虽然这种方法不能降低再狭窄率，但可明显降低并发症率［156］,而由于支架的广泛应用,近几年灌注球囊已不常用。另外,对成角病变及弥漫性病变倾向于用长球囊（≥30mm）扩张［111,157］。
在提高PTCA成功率及降低并发症率上,术者的经验更重要,目前随着新型性能优良的球囊导管和支架的广泛应用,对简单的病变即使是技术不够熟练的操作者也有较高的成功率。但是对于复杂病变及“简单”但伴有撕裂的病变，操作者的熟练程度对结果的影响较大［1５８～１６２］，虽然经验与手术例数并不一定直接相关，但有经验的术者（每年完成100例以上或总共完成300例以上）较经验不足的术者其并发症（心肌梗死、急诊CABG和死亡）率下降59%～79%［158,159］,经验丰富的术者（完成总数在1 000例以上）其并发症极少［160,161］。
五、冠脉介入治疗新技术的应用
自从Gruentzig于1977年进行了人类首例PTCA以来,冠脉介入治疗在过去20年里取得了巨大的发展。1995年一年里全世界共完成了约90万例冠脉介入治疗［1６３］。1994年以后单纯球囊成形术的应用已不再增长,冠脉支架置入术的应用迅速增加,被认为在2000年将超过常规的球囊成形术［163,164］,而成为与球囊成形术同样重要的冠脉介入治疗的“标准方法”（standard procedure）［164～168］（图 85）。
（一）球囊成形术
球囊成形术（PTCA）在冠脉介入治疗的前10年是唯一的方法,现在,球囊成形术既作为单独的扩张方法,又作为大多数其他介入技术的辅助扩张方法。尽管PTCA病人中高龄、不稳定型心绞痛和多支血管病变所占比例增大，球囊性能的日渐精良（外径缩小、通过性和轨迹性和推力增加、不同顺应性可供选择等）和PTCA经验技术的丰富促进了PTCA成功率的提高（表87）［169～171］。
PTCA有其自身的限制,球囊扩张并不总是能使病变血管充分扩张、血管内径充分增大。而这一点却相当重要，因为内腔大的冠脉较扩张不充分的血管的再狭窄率低（所谓“内腔越大越好”的观点）［1７２］。如果以过大直径球囊扩张病变血管以期达到充分扩张的目的，则将增加血管夹层和缺血并发症的危险（所谓“越大不一定越好”的观点）［1７３］。因此，许多用于去除粥样斑块组织的技术得以发展，试图克服PTCA的不足。
（二）冠脉内旋切术和激光成形术
晚近报道的临床随机试验发现，冠脉内定向切除术（directional coronary atherectomy,DCA）和激光成形术（excimerlaser angioplasty）均未能降低冠脉介入治疗的缺血并发症和再狭窄率［28～32］。DCA没能取得较PTCA更好的临床效果的原因,有些作者解释为DCA的切除程度较为保守,仅能使管腔内径中度增大,从而不能发挥DCA的最大图851991～1996年心血管介入治疗的增长率［１６３］表87不同时期PTCA成功率的演变
〖〗NHLBIⅠ［1６９］〖〗 ＮHLBIⅡ［1６９］ 〖〗MAPS［１７０］〖〗美国多中心［１７１］ 研究时间（年份）〖〗 1977～1981 〖〗 1985～1986〖〗 1991 〖〗 1990～1994病例数 〖〗1 155〖〗1 802〖〗200〖〗3 787基本特征平均年龄〖〗54〖〗58〖〗62〖〗61不稳定心绞痛〖〗37〖〗49〖〗52〖〗63多支血管病变〖〗25〖〗53〖〗100〖〗51成功率（%）〖〗61〖〗78〖〗90〖〗87并发症（%）死亡〖〗12〖〗10〖〗10〖〗09心肌梗死〖〗49〖〗43〖〗15〖〗52急诊CABG〖〗58〖〗34〖〗10〖〗27注NHLBI:美国心肺血液研究中心;成功的定义为扩张的病变血管残余狭窄＜50%或原有的狭窄程度减少20%,并在住院期间不发生严重并发症（死亡、心肌梗死或急诊CABG） 效能［1７４］。CAVEAT试验的报告［1７５，１７６］增加了人们对DCA的关注,这些研究发现DCA术后的肌酸磷酸激酶MB（creatine kinase MB）释放率为383%,1年死亡率为22%,比PTCA术后的相应值（194%与08%）基本上高了两倍。并发症增多的原因可能是粥样斑块碎片栓塞引起的小灶性心肌梗死［1７５］。改良的DCA技术更为充分地切除硬化组织达到更多的血管内腔增加（残余狭窄＜20%）,以期改进临床效果［177］,为此设计的包括1 000例病人的BOAT（ｂalloon ｖersus ｏptimal ａtherectomy ｔrial）试验近期即将完成。
激光成形术由于粥样斑块去除不充分伴有血管夹层和穿孔增多的危险性［1７８～1８１］,亦未取得优于PTCA的临床效果。改良的方法为在激光成形术时通过指引导管灌注盐水，有可能减少血管夹层发生率［182］。
冠脉内旋磨术（rotational atherectomy）是另一种去除冠脉内硬化斑块的方法［33,34］,尚没有多中心随机试验证实其临床效果优于PTCA。ERBAC（ｔhe ｅxcimer ｌaser ｒotational ａtherectomy ｂalloon ａngioplasty ｃomparison,ERBAC）为单一中心研究［35］,包括615例病人分别进行激光成形术、旋磨术和PTCA,其结果为旋磨术的近期成功率高于PTCA（90%比80%）,但6个月后严重缺血和再次血运重建术的比例高于PTCA（46%比37%）。
冠脉内旋切术和激光成形术仍在进一步改良发展之中。以上各项技术对于特定的病变可能优于单纯球囊扩张，例如DCA适应于大血管近端的严重偏心性病变或斑块体积大者［183～185］,旋磨术适用于钙化严重、弥漫病变等复杂病变［186］,激光成形术用于普通指引钢丝不能通过的完全闭塞病变［187,188］等,但是最近报道的CCAT试验（canadian coronary atherectomy trial）［189］针对DCA用于近端偏心性病变是否优于单纯球囊扩张的回顾分析,表明优先选择DCA的概念尚不能成立。冠脉内旋切术和激光成形术目前仍主要限于弥补球囊扩张的不足,如不能扩张或不能通过的狭窄、再狭窄等（表88）,晚近有报道对于钙化和复杂病变旋磨术加上支架术可取得更好的效果,即可减少单纯支架术过高压力扩张时血管夹层或支架膨胀不良的发生率,亦较旋磨术加球囊成形术的再狭窄率低［１９０］。
表88冠脉介入治疗新器械的应用
适应证〖〗旋切术DCA〖〗FRA〖〗SRA〖〗TEC〖〗激光〖〗OTW〖〗WIRE〖〗支架明确适应证不能通过的闭塞病变 〖〗〖〗〖〗＋〖〗〖〗〖〗〖〗＋难以扩张的病变 〖〗〖〗＋ 急性闭塞与夹层 〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗＋预防再狭窄〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗＋相对适应证长病变〖〗〖〗＋〖〗〖〗〖〗〖〗＋开口处病变〖〗〖〗＋〖〗〖〗〖〗〖〗＋〖〗〖〗＋偏心性病变 〖〗＋〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗＋静脉桥病变〖〗〖〗〖〗〖〗＋〖〗〖〗〖〗〖〗＋血栓〖〗〖〗〖〗〖〗＋〖〗〖〗〖〗〖〗＋相对适应证指有可能获得优于球囊扩张的即刻或长期效果;DCA:冠脉内定向切除术FRA:快速旋磨术SRF:慢速旋磨术TEC:冠脉内切吸术OTW:overthe wire激光导管WIRE:激光导丝 （三）冠脉内支架
冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的多孔不锈钢管,它在冠脉内起一种支撑作用,主要用于治疗急性血管撕裂及降低再狭窄率。
1支架的应用
冠脉内支架的应用可降低PTCA时急性血管闭塞对急诊CABG的需要［38～40］。急性血管闭塞主要是由机械性损伤引起，其原因中血管撕裂及斑块挤出占80%、血管内血栓占20%［191～193］,因此急性血管闭塞多需要机械性的方法治疗,但是支架用于治疗有血栓病变时缺血性并发症率会增高［194,195］。
对于特定的病人，支架可降低再狭窄率。两个多中心随机对比研究结果表明（表89），对于直径≥30mm的自身血管病变用支架后再狭窄率是22%～32%,低于PTCA病人（32%～42%）［36,37,196］。放置支架后远期再狭窄率极低，自放置支架后6个月至3年的连续冠脉造影结果表明,放置支架的血管内径没有缩小［197］。
冠脉支架并没有限制在用于预防再狭窄及治疗急性血管闭塞，还常用于PTCA后残余狭窄及轻度内膜撕裂病人。另外,支架可用于常规PTCA可能处理不好的高危病变,如不能搭桥的左主干病变PTCA时［1９８］、大隐静脉桥病变［1９９，２００］及采用PTCA或激光血管成形术打开的完全闭塞性病变等［２０１，２０２］。
2冠脉内支架术后亚急性血栓性闭塞
1995年以前,冠脉内支架的主要局限性是血管内亚急表89冠脉内支架与单纯PTCA的多中心试验
观察终点
缺血性事件
发生率（%）〖〗Ｂｅｎｅｓｔｅｎｔ［３７］ＰＴＣＡ
（ｎ＝２５７）〖〗支架
（ｎ＝２５９）〖〗ＳＴＲＥＳＳ［３６］〖〗ＰＴＣＡ
（ｎ＝２０２）〖〗支架
（ｎ＝２０５）早期（≤14天） 成功率〖〗—〖〗—〖〗965 〖〗 995支架内血栓或血管闭塞 〖〗15〖〗34〖〗27〖〗35死亡〖〗00〖〗00〖〗15〖〗00MI〖〗31〖〗35〖〗50〖〗54CABG〖〗15〖〗31〖〗40〖〗246～7个月死亡〖〗08〖〗04〖〗15〖〗15MI〖〗47〖〗43〖〗69〖〗63CABG〖〗43〖〗62〖〗84〖〗49再次PTCA〖〗233〖〗135〖〗124〖〗112血管造影再狭窄〖〗320〖〗220〖〗421〖〗3161年死亡〖〗08〖〗12〖〗—〖〗—脑卒中〖〗08〖〗04〖〗—〖〗—MI〖〗51〖〗54〖〗—〖〗—CABG〖〗58〖〗81〖〗—〖〗—再次PTCA〖〗268〖〗178〖〗—〖〗—合计〖〗389〖〗320〖〗—〖〗—冠脉内支架置入术患者均采用华法林抗凝治疗MI:心肌梗死成功的定义为残余狭窄＜50%,并在住院期间不发生严重并发症（死亡、心肌梗死或急诊CABG）再狭窄的定义为4个月后冠脉造影显示狭窄＞50% 性血栓性闭塞,发生在支架放置后2～14天,发生率是4%,亚急性血栓性闭塞几乎都可导致心肌梗死或死亡［36,37,203～205］。亚急性血栓性闭塞比PTCA时急性血管闭塞的结果更为严重,虽然后者发生率也在4%左右,但是多发生在导管室内,因此能够得到及时处理,仅1/3的病人会有严重的缺血并发症。为预防支架引起的血栓并发症，起初曾采用较强的抗凝治疗方案，包括放置支架时采用阿司匹林、潘生丁、右旋糖酐及肝素等药物，放置支架后采用华法林抗凝治疗。然而采用这种方案治疗时出血并发症和支架相关的血栓形成可同时出现,说明这种方案不能预防血栓形成。在预防血栓形成上支架完全打开很重要，Colombo等［206］采用血管内超声成像观察表明,完全打开支架需要球囊压力高达16～20atm。当支架完全打开时，即使不采用抗凝治疗，亚急性血栓闭塞的危险也很小。高压球囊扩张后，不必常规采用血管内超声观察支架是否完全打开。有汇总分析表明，支架放置后不采用抗凝治疗,支架相关的血栓发生率仅13%（33/2 630）,其中2/3患者未进行血管内超声检查［204］。
1995年以后,对放置支架后的抗血栓治疗有新的观点。Neumann等［２０７］报告使支架相关的血栓形成危险性增加的原因是血小板激活,而不是凝血途径的激活。根据这种观点，有研究对抵克力得＋阿司匹林和双香豆素类＋阿司匹林两种方案预防支架后血栓形成的价值进行了随机对比研究［２０８］,结果表明前一种方案支架相关的血栓形成率及严重出血率均明显低于后一种方案。采用抵克力得＋阿司匹林这种抗血小板方案,支架术后的亚急性血栓发生率一般已降至1%左右［１６４］。
3冠脉内支架的改进
BenestentⅡ试验结果表明,新的支架设计如肝素包膜支架可能有重要的临床价值［209］。这项研究中包括207例住院病人,放置肝素包膜支架后无支架相关性血栓形成,死亡率为20%、心肌梗死率为15%,20%需外科搭桥,脑卒中率为15%,7个月内仅89%的病人进行了再次血管成形术。这些缺血性事件的发生率均低于用华法林抗凝、未采用肝素包膜的不锈钢支架。这些结果表明，采用设计合理的支架、恰当地放置及抗血栓治疗可降低支架亚急性血栓性闭塞。某一种设计的支架不可能适合于所有的病人，而支架的材料和结构对临床结果有重要影响。例如，有试验结果表明相同重量和直径的stainlesssteel corrugatingring stent（不锈钢波形支架）和stainlesssteelslottedtube stent（不锈钢网管状支架）的血栓形成率及血管腔缩小的程度不同,前者低于后者［210］。目前约有20种支架正在试验中［164,211］,新设计的支架体积更小、更富有柔韧性和可视性，置入技术更为简单可靠。
六、冠脉再狭窄
再狭窄是冠脉成形术最难解决的问题。自30年前Dotter首次进行血管内球囊成形术以来,有关再狭窄的原因及预防上的进展一直不大。直到最近几年,预防再狭窄方取得突破,业已证明冠脉内支架术可显著降低再狭窄率［３６～４０］,初步的研究还表明,导管介导的局部放射治疗可进一步有效地减少支架内再狭窄［２１２］,从而推动了有关再狭窄的更为深入的研究［２１３］。曾提出的再狭窄机制包括弹性回缩（elastic recoil）、冠脉痉挛（spasm）、动脉粥样硬化过程的加速以及内膜增生等［214～218］。内膜增生一直被认为可能是再狭窄的主要原因,它是介入器械与原来粥样斑块相互作用产生损伤的过度修复反应的表现。很显然，血管成形术产生效果的同时，即在血管直径增加和血流量增加的同时，球囊或者新的器械导致了血管的损伤［219,220］,再狭窄处的内膜增生与斑块形成正是对组织损伤的反应［214］。
在生物系，损伤程度越大，愈合反应也越强，这种特性在哺乳动物更为明显［221］。另外，病变越复杂，比如长病变或闭塞性病变的介入治疗，再狭窄率也越高［222～225］,因为扩张这些病变对组织损伤量较大。
再狭窄的时间过程与血管愈合的过程相平行［226,227］。愈合过程的第一期（急性期）是炎性期，其主要特点是出现炎症细胞及释放生长因子；第二期又称肉芽期，血管损伤的第３天开始，持续１个月,主要特点是细胞增生，尤其是中层平滑肌细胞；第三期即基层塑形期，自第２周开始，持续数月。
再狭窄或损伤的愈合与以下因素有关，包括有巨噬细胞的沉积、血小板激活的产物、凝血酶的形成、纤维蛋白的形成。TXA2引起的冠脉痉挛、血管紧张素Ⅱ的释放、内皮源性舒张因子的缺乏［2２８～２３０］及脂蛋白（a）的水平升高［2３１～2３３］。另外还有许多生长因子与愈合（再狭窄）过程有关，包括血小板源性生长因子、表皮生长因子及类胰岛素生长因子。这些因子有些来自血小板，有些来自内皮细胞，但都是由遗传学控制的［2３４］。损伤后不久，这些生长因子就释放出来，并促进中层平滑肌细胞增生和移行，是愈合过程的重要部分。
为说明再狭窄这一复杂现象，必须做出精确定义（至少需要10多个造影定义）［235,236］,并了解临床心肌缺血表现与再狭窄血管腔直径的关系［237］,另外需对其病理生理机制作细致研究。为改善冠脉介入治疗的长期预后，必须采用损伤较小的技术及器械。血管球囊成形术时必须用器械将血管扩张得足够大，以恢复正常冠脉血流，但是这会导致损伤程度的增加及过度愈合反应，从而会有较高的再狭窄率。从再狭窄的角度看，血管腔扩张得越大不一定越好［238～243］,虽然有不少异议［244～248］。然而，较大血管的球囊成形术时，再狭窄率较低，长期效果也较好［249～251］。无论如何，为有效地降低再狭窄反应，在对病变部位进行介入治疗时应在局部给予药物治疗，可通过一时性给药或血管内可生物降解的装置给药。
由于早期的动物试验结果提示动脉损伤后内膜增生是血管腔狭窄的主要原因，根据这些动物试验结果进行了50个临床试验（包括13 000例病人），观察不同药物对阻止冠脉成形术后内膜增生的抑制作用,但是没有一种药物能够产生有益的作用［2５２］。
冠脉支架的广泛应用和最近的研究结果,对再狭窄的内膜增生理论产生挑战。采用DCA时从再狭窄病变部位取出的免疫组化标记的增生细胞核心抗原,O’Brein等［2５３］发现血管成形术6个月内较少有细胞增生的证据。Mintz等［254,255］采用血管内超声显像技术，定量分析不同的冠脉介入治疗术后血管的几何形状、粥样斑块及血管腔分别在再狭窄过程中的作用，发现介入治疗６个月后血管腔直径缩小量的30%是内膜增厚引起,而大部分是由扩张血管段的回缩（shrinkage or remodeling constriction）引起。回缩指动脉塑形过程中的血管外弹力层以内的血管横截面积缩小。
目前研究认为再狭窄主要受动脉塑形的影响，动脉塑形包括血管横截面积的适应性增加和回缩（shrinkage or remodeling constriction）两个方面（图86）。与对兔再狭窄研究的结果相似［256,257］,在人类冠脉粥样硬化形成过程中,适应性塑形延迟粥样硬化斑块局部狭窄的进展［258］,病理性塑形是粥样斑块和增生的内膜对动脉腔的侵占以及回缩导致的管腔缩小［２５９］。
冠脉内支架降低再狭窄率是由于支架可产生较大的血管腔［12９］并阻止回缩［1９６］。连续冠脉内超声观察表明，PTCA术后再狭窄的原因主要为血管回缩,而支架放置后血管腔直径的缩小几乎全由内膜增生引起，基本上没有血管回缩或支架塌陷的证据［2６０～２６２］（图86）。
图86冠脉PTCA及支架术后再狭窄的可能机制（详见文中）［１６４］七、冠脉介入治疗与药物治疗和冠脉搭桥术的比较研究（一）PTCA与药物治疗
曾有两个研究比较了稳定型心绞痛的PTCA和药物治疗,其中ACME研究［11］对有单支血管病变的稳定型心绞痛病人PTCA治疗和药物治疗进行了随机对比研究,MASS研究［12］对前降支近端狭窄的稳定型心绞痛病人PTCA治疗、药物治疗和CABG进行了随机对比研究（表810）。但支架术可能显著地改善PTCA病人的预后［２６３］。这两个研究均表明PTCA缓解心绞痛作用比药物治疗完全,但是相对于药物治疗PTCA有较高的心肌梗死率和CABG率。最近报道的前降支病人支架置入术的结果似乎明显优于单纯PTCA,而与CABG相接近［２６３］（表810）。
表810稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或非Q波
心肌梗死的药物治疗与PTCA对比
观察终点〖〗ACME试验［11］药物治疗
（ｎ＝１０７）〖〗ＰＴＣＡ
（ｎ＝１０５）〖〗ＭＡＳＳ试验［１２］〖〗药物治疗
（ｎ＝７２）〖〗ＰＴＣＡ
（ｎ＝７２）〖〗ＣＡＢＧ
（ｎ＝７０）〖〗ＴＩＭＩⅢB试验［１３］〖〗药物治疗
（ｎ＝７３３）〖〗ＰＴＣＡ或ＣＡＢＧ
（ｎ＝７４０）〖〗支架术［２６3］
（ｎ＝１８９）随访时间〖〗6个月〖〗3年〖〗1年〖〗85个月〖ＢＨＤＷＧ１３／５，ＷＫ７ＺＱ２，ＷＫ５２。２ＤＷ，ＷＫ５２。２ＤＷ，ＷＫ５２ＤＷ，ＷＫ６ＤＷ，ＷＫ７ＤＷ，ＷＫ５ＤＷＷ〗死亡（％）〖〗09〖〗00〖〗00〖〗14〖〗14〖〗44〖〗41〖〗１６MI（％） 〖〗28 〖〗48 〖〗28 〖〗28〖〗14 〖〗83 〖〗93〖〗１CABG（％） 〖〗00 〖〗67 〖〗56 〖〗139〖〗1000 〖〗300 〖〗300〖〗１６心绞痛（％） 〖〗539 〖〗365 〖〗681 〖〗194〖〗29 〖〗354 〖〗363〖〗１１８再次住院（％）〖〗—〖〗—〖〗—〖〗—〖〗—〖〗325〖〗258注ACME:Angioplasty Compared with MedicineMASS,Medicine,Angioplasty or Surgery StudyTIMI:Thrombolysis in Myocardial IschemiaLITA:Left internal thoracic artery
P＜005 TIMIⅢB研究［13,14］显示了PTCA对不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死的有益作用。对静息心绞痛患者积极采用导管检查及血管成形术治疗和药物保守治疗相比（表810），虽然两者严重并发症率相同，但保守治疗组出院后所需要的治疗及再住院率高于PTCA组。结果表明PTCA组可快速完全缓解心绞痛,而不增加严重并发症［13,14］。
有几项研究评价了PTCA在急性心肌梗死病人中的应用（表811）。几个报告的综合结果表明急性心肌梗死直接PTCA后死亡及再狭窄的危险性低于溶栓治疗［15］。但是PTCA是否能有效地用于多数急性心肌梗死病人目前尚不清楚。
PTCA与溶栓治疗对比的临床研究表明PTCA的有表811急性心肌梗死药物治疗与PTCA对比
终点（6周）〖〗 Michels and Yusuf 荟萃分析〖〗PTCA 〖〗 溶栓治疗〖〗（n=571）〖〗 （n=574） 死亡（％）〖〗 4 〖〗 6 死亡或再梗死（％）〖〗 6 〖〗 11Ｐ＜005 益作用与病人临床表现的严重程度有关。稳定型心绞痛病人及轻度冠脉疾病病人药物治疗的死亡及心肌梗死的危险性均较小，PTCA能够更为有效地缓解心绞痛,而并发症的危险性也较低。但是单纯PTCA治疗并不能降低死亡、心肌梗死或再次血管重建术的危险性。急性心肌梗死病人溶栓治疗后出现再梗死、脑卒中等严重并发症的危险性较高，而直接PTCA可降低这种危险性。稳定型心绞痛和急性心肌梗死的中间形式是不稳定型心绞痛，药物治疗发生严重并发症的危险性也是介于两者之间，但是PTCA治疗可缓解症状和控制不稳定型心绞痛,并且不增加死亡及再梗死的危险性。
（二）PTCA与CABG
一系列研究比较了单支血管病变或多支血管病变的PTCA治疗和CABG治疗（表812）。尽管每项研究的设计方案有所不同，但却有相同的结论［12,17～23］。PTCA和CABG后1～5年的严重缺血并发症率相近,不同的是PTCA后需要再次血运重建术治疗的比例高于CABG。然而BARI研究［18］表明PTCA 5年后仍有69%的病人没有进行CABG。另外糖尿病病人PTCA后再狭窄率高于无糖尿病病人［264,265］,而且BARI研究表明糖尿病病人CABG治疗后5年生存率明显高于PTCA治疗（81%比65%,Ｐ=0003）［18,266］,但Duke大学３ ２２０例病人随访的结果不支持BARI试验观点,认为糖尿病患者CABG和PTCA的长期疗效并无显著差异［２６７］。由于BARI试验的多支血管病变的对比研究中,病人入选的时间均为80年代后期,而90年代以来尤其是最近3年冠脉介入治疗发生了巨大的变化,支架应用率达50%左右,血小板糖蛋白受体Ⅱｂ／Ⅲａ抑制剂的应用比例亦在迅速增加,多支血管病变支架术有可能明显优于PTCA［２６８，２６９］、单纯支架和（或）支架内局部放射治疗有可能特别适应于糖尿病病人［２１２，２７０，２７１］,所以,有关PTCA与CABG的对比可能需要进一步评价与研究。
表812PTCA与CABG对比
观察终点
缺血事件发生率（％）〖〗Pocock等［17］ 〖〗Pocock等［17］〖〗 BARI试验［18］CABG 〖〗 PTCA 〖〗 CABG 〖〗 PTCA〖〗CABG〖〗PTCA（n=358）〖〗（n=374）〖〗（n=1 303）〖〗（n=1 336）〖〗（n=914）〖〗（n=915）病变特征〖〗单支病变〖〗多支病变〖〗多支病变随访时间〖〗1年〖〗1年〖〗5年死亡〖〗03〖〗19〖〗28〖〗31〖〗107〖〗137死亡或心肌梗死〖〗45〖〗72〖〗85〖〗81〖〗117〖〗109再次CABG〖〗14〖〗160〖〗08〖〗183〖〗07〖〗205再次CABG或PTCA〖〗36〖〗305〖〗32〖〗345〖〗80〖〗540轻度以上心绞痛〖〗65〖〗146〖〗121〖〗178〖〗—〖〗—Ｐ＜005 由于对既适合PTCA又适合CABG的单支或多支血管病变患者的血运重建术具有相同的严重缺血并发症发生率。在没有其他因素影响外科手术的危险性时,是选择CABG还是PTCA,主要需对CABG的手术创伤大和PTCA的再次血运重建术的比例高进行权衡。
八、冠心病危险因素的干预
药物治疗与PTCA或CABG同等重要。美国在1970年,也就是广泛开展CABG或PTCA之前,由于强调冠心病的综合防治,尤其注意改变不良生活习惯和控制危险因素,从而使冠心病的年死亡率由1970年的男性023%、女性013%降至1988年的男性011%、女性010%［2７２］。
（一）戒烟
许多病例对照研究显示,吸烟使冠心病的发病率倍增、增加70%的心源性死亡。而戒烟3～5年后,才能达到不吸烟水平,戒烟可减少50%～70%心源性死亡危险,故对一名35岁男性戒烟可延长寿命2～3岁。烟中所含的大量尼古丁和CO通过以下机制致病:①急性作用:增高肾上腺素水平→心率加快、血压升高及心肌耗氧量增加→冠脉痉挛、血浆游离脂肪酸升高→室颤阈值降低。②慢性改变:血管内皮细胞损伤→促发血小板粘附、聚集和纤维蛋白原沉积→形成附壁血栓。吸烟还可减少红细胞携氧能力，降低血清高密度脂蛋白（HDL）浓度等。
（二）降低血清胆固醇浓度
过去几十年来,有关高胆固醇血症对冠心病发病和进展,降胆固醇疗法对于延缓或防止冠心病发展并减低心血管病死亡率等，相继进行了一系列基础和临床研究。临床随机试验结果显示，血清总胆固醇（TC）每升降1%,冠心病发病率或心源性死亡危险性可相应地升降2%～3%,尤其低密度脂蛋白Ｃ（LDLC）降低程度及时间与冠心病死亡率下降具有良好的相关性［2７２］。一般来说，单纯饮食疗法可降低血清TC约10%左右,而药物治疗可降低20%以上。
最近几个较大规模多中心试验，包括4S、MASS、MARS、KAPS、PLAC及REGRESS等,均显示了令人鼓舞的结果［2７３，２７４］。他汀类（如洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等）HMGCoA合成酶抑制剂,可显著降低TC 15%～28%、LDLC 23%～38%,使HDLC升高8%～12%。4S研究经5年观察显示,辛伐他汀可减少冠心病临床事件34%,心源性死亡率下降42%、PTCA或CABG需求率也减少37%。他汀类药物能明显延缓动脉粥样硬化进程，尤其对其早期“软斑块”病变的作用更显著。其机制可能为：①减少粥样斑块中心的脂质量;②减低斑块破裂的危险性;③对早期粥样斑块可能具有一定的退缩作用。因此，近年来国际上刚已兴起或者是正在大规模开展他汀类调脂药对冠心病的一、二级预防试验。不久的将来，随着更多的多中心临床试验结果的揭晓，可能会进一步证实：有效调脂治疗（C）是继阿司匹林（A）及β受体阻滞剂（B）后对冠心病有肯定疗效的另一非介入疗法,即冠心病A、B、C程序药物疗法。近年在国外趋于公认，对于冠心病患者应积极而有效地控制血脂，最好使血TC＜４１６ｍｍｏｌ／Ｌ或LDLC＜２６ｍｍｏｌ／Ｌ;对于仅合并冠心病危险因素者,需行冠心病一级预防,同时积极将TC控制在＜52ｍｍｏｌ／Ｌ或LDLC＜３３８ｍｍｏｌ／Ｌ;对于无其他因素的单纯高TC者,应将TC降至＜５7２～１１４４ｍｍｏｌ／Ｌ或LDLC＜４１６ｍｍｏｌ／Ｌ。显而易见，降胆固醇对冠心病的一级和二级预防都甚为重要。以前有观察显示，一级预防降脂虽可减少心血管性死亡率，但同时有肿瘤等非心源性死亡率上升现象［275］,然而,冠心病二级预防特别是近年大规模试验（4S）结果，未发现肿瘤等非心源性死亡率上升［２７６，２７７］。
（三）治疗高血压
一项荟萃分析综合14个随机试验结果显示,37 000例高血压病患者接受降压治疗5年以上,平均舒张压下降5～6mmHg,使心血管性死亡率降低21%,脑卒中减少42%,急性心肌梗死（AMI）发病率下降14%,上述疗效在老年收缩性高血压患者中也比较明显［278］。另有研究显示，高血压病降压治疗可减少非致命性AMI发生及死亡率27%左右［279］。
（四）阿司匹林及其他药物
小剂量阿司匹林对冠心病的发病率及进展有较为肯定的一级或二级预防作用。一项大规模试验USPHS（US physician’s health study）观察40～80岁的男性22 071例,小剂量阿司匹林可预防44%的初次AMI发生［280］。它可能主要通过对抗血小板合成释放TXA2、 改善和稳定粥样斑块局部病变来防止冠心病发病或进展。另外规律适量的体力活动、控制糖尿病、小剂量饮酒及绝经后妇女的雌激素替代等均对冠心病的一级预防和二级预防有一定意义［2８１］。
（五）药物治疗对冠脉粥样病变的退缩作用
积极降脂等药物综合防治来防止局部粥样病变进展（progression）是近年来倍受重视的焦点之一。早在1928年Anitschkow发现,降脂可使兔粥样斑块退缩（regression）,后来临床研究也证实,血清胆固醇中度下降可引起粥样斑块缩小,延缓其进展［282,283］。
CLAS（cholesterosllowering atherosclerosis study）试验显示［284］,162名（40～59岁）曾行过CABG术的非吸烟男性,经冠脉造影后随机分为两组,即治疗组（降胆宁和烟酸）及安慰剂组,两年后再复查冠脉造影。结果显示，治疗组LDLC下降43%,HDLC上升37%,冠脉及血管桥粥样病变进展延缓,病变未进展的患者比安慰剂组明显增多（61%比39%）,同时病变明显退缩者在前组也高于后组（16%比2% Ｐ=0002）。其中103例继续随访4年后复查冠脉造影,治疗组之未进展者及退缩者均明显高于安慰剂组（52%比15%,18%比6%）。
FATS（familial atherosclerosis treatment study）研究［285］报告了载脂蛋白apo B水平升高者在接受洛伐汀＋降胆宁（n=38）或烟酸＋降胆宁（n=36）治疗30个月后冠脉造影结果,两治疗组血管病变进展率较对照组低（分别为21%、25%比46%）,而退缩率较高（32%、39%比25%）;两治疗组平均血管狭窄程度也较轻（0%、04%比22%）。其中150处影响血流动力学明显（≥50%～100%）的病变之狭窄程度在治疗组得到改善（分别为－25%、－38%比+13%）,治疗组的临床事件减少,即MI下降7%、 死亡率下降4%、 症状恶化或需血管再通者减少19%。
LHT（lifestyle heart trial）［286］观察非药物治疗如低脂素食、运动及防止紧张等改善生活习惯对冠心病病变的影响。1年后,28例改善生活习惯的冠心病患者的冠脉平均狭窄率由40%减为378%,且狭窄长度也缩短,斑块形态及血液流变学有所改善,从而使斑块局部稳定,免于破裂。而20例常规习惯组的狭窄率由427%增至461%。另外，有些研究显示，饮食或药物治疗使血脂下降后，有可能恢复其正常内皮细胞依赖性血管松弛功能，继而减轻血管运动功能不良，防止粥样斑块破裂和进展乃至冠脉闭塞［287］。
降血脂治疗改善预后（减少死亡、心肌梗死和CABG）的机制被认为与固定狭窄斑块轻度消退、血管内皮细胞功能改善和斑块破裂的危险性降低有关［288,289］。
（六）Ca２+通道拮抗剂
Ca２+通道拮抗剂理论上可通过抑制脂质聚集、减轻内皮细胞损伤及对抗血管收缩等防止粥样斑块硬化病变进展，且实验显示可抑制胆固醇喂养兔的粥样病变进展。然而两个临床研究表明，nifedipine［290］或nicardipine［291］对已形成的粥样硬化进展无保护作用,仅可能有抑制新病变产生的作用。MDPT（multicenter diltiazem postinfarction trial）［292］结果显示,地尔硫对AMI后的总生存率无改善,但亚组分析显示可降低梗死面积较小的心脏事件率,并且无肺静脉充血增加的证据,但有可能增加左心室功能不全患者的死亡率。
上述结果提示，严格控制危险因素、适量用药物减低心肌耗氧量、对抗血小板活性以及积极降血脂治疗等内科非介入疗法的综合应用,可以明显改善冠心病的预后，减少致命性或非致命性AMI的危险性。
九、冠脉介入治疗的适应证选择
本章前面的内容围绕冠脉介入治疗的临床应用及其局限性做了较为详尽的评价,但这些只是临床决策的基础,对于具体病人的治疗选择,必须考虑以患者的临床特征和冠脉病变的严重程度为主的所有因素的影响,权衡患者受益大小与所承担的风险和费用之间的关系、以及病人的愿望与要求等,尽可能详尽的情况。冠脉介入治疗的选择主要考虑以下因素：①手术获得成功并且不发生严重并发症的机率;②成功的手术改善症状和避免冠心病并发症的机率;③手术达到长期有效的机率;④达到与CABG相同疗效，并发症和费用减少的可能性大小。冠脉搭桥术和冠脉介入治疗均能够有效地缓解心绞痛症状，所以在选择介入治疗时尤其要考虑到CABG的适应范围和影响因素（表813,14）［２９３～2９５］。随着介入治疗新技术的广泛应用如冠脉内支架降低再狭窄率和更有效的抗血小板治疗等，冠脉介入治疗可能会取得更好的效果和更为广泛的适应证。同时，冠脉机械性介入治疗只限于很局限的冠脉节段，而冠脉粥样硬化的病理改变是弥漫性的。因而冠脉介入治疗应当看作包括其他治疗如积极降血脂治疗阻止疾病的进程并减少死亡及心肌梗死的危险等在内的冠心病综合治疗的一部分。
表813CABG和PTCA的比较
CABG优点〖〗缺点〖〗PTCA〖〗优点〖〗缺点〖〗〖〗明确的差别血运重建更完全
心绞痛再发率低〖〗手术创伤大（伴有一定比例的围手术期问题）〖〗70%的病人可避免手术住院时间短〖〗部分病例血运重建不够完全,心绞痛再发率高,再次介入治疗多再次介入治疗少〖〗住院时间长〖〗〖〗可能的差别长期生存率可能更好〖〗早期心肌梗死较多〖〗与操作相关的心肌梗死少〖〗长期生存率可能低于CABG
表814适应于CABG或PTCA的病变和临床特征
病变或临床特征〖〗CABG〖〗PTCA冠脉左主干病变〖〗＋ 〖〗 ＿3支血管病变和LVEF＜40%〖〗 ＋ 〖〗 ＿2支大血管慢性完全闭塞 〖〗 ＋ 〖〗 ＿既往CABG 〖〗－〖〗＋年龄＞70岁 〖〗－〖〗＋严重合并症（如严重肺气肿等） 〖〗－〖〗＋女性 〖〗－〖〗＋CABG:冠脉搭桥术PTCA:冠脉介入治疗LVEF:左心室射血分数＋研究结果支持更适应于该种血运重建术－研究结果说明该种血运重建术的并发症率高、有效性低 目前冠脉介入治疗（以下简称PTCA）的理想适应证:
1单支血管病变症状明显,有心肌缺血的客观依据,病变血管供血面积较大,PTCA成功率高、风险较小者。
2多支血管病变症状较明显或轻微，病变血管供血面积广泛，有心肌缺血的客观依据，PTCA相对于CABG成功率高,风险较小者。
有关的适应证选择
1不稳定型心绞痛最好在病情控制稳定2周后施行PTCA。如经过强化药物治疗仍不能控制病情，则应考虑PTCA治疗,PTCA术前静脉点滴肝素48小时以上。最近的研究证明，不稳定型心绞痛PTCA中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂abciximab可以显著降低并发症发生率［41～43a］。
2急性心肌梗死合并心源性休克、梗死后反复缺血性胸痛、特别是伴有严重缺血心电图改变者、虽经抗心律失常治疗仍反复室颤者等情况应考虑急诊PTCA。经验丰富的医生和医院则可以对急性心肌梗死常规进行直接PTCA。
3无症状性心肌缺血（asymptomatic cardiac ischemia,silent ischemia）过去以药物治疗为主要选择。晚近针对无症状性心肌缺血的随机研究ACIP（asymptomatic cardiac ischemia pilot,ACIP）试验［296～299］发现CABG和PTCA较药物治疗能更有效地消除心绞痛和无症状性心肌缺血,死亡率较药物治疗组降低。ACIP研究的结果需要更大样本的试验证实。
4左心室功能严重减退（左心室射血分数＜30%）虽然多支血管病变伴左心室功能严重减退者CABG可显著改善预后,但这类病人CABG的死亡率高于心功能正常者,并且对于慢性缺血性心肌病患者,再次CABG的死亡率更为明显地高于初次CABG［３００］，所以,PTCA应用于左心室功能严重减退的情况在逐步增多。在经皮穿刺体外循环（CPS）支持下有两种情况可以选择PTCA：第1,预计PTCA可取得与CABG相同的血运重建效果、PTCA死亡率较低;第2,有严重合并症如严重肺气肿等将显著增加CABG死亡率,PTCA可作为姑息性治疗选择。
5冠脉搭桥术后心绞痛PTCA可成功扩张作为血管桥的大隐静脉和乳内动脉病变,也可以扩张原位自身冠脉病变。冠脉内旋切术和支架等对提高大隐静脉移植血管介入治疗的成功率有一定帮助。这类病人再次CABG或选择PTCA其住院及长期随访的并发症均较高,再次CABG与PTCA的长期预后无显著差别,治疗方法的选择可根据具体情况决定［３０１］。
6PTCA术后再狭窄若病变仍适合PTCA,可施行再次PTCA,再次PTCA成功率和再狭窄率与前次PTCA相近,并发症发生率减低［３０２］。
PTCA的禁忌证:
1无保护的左冠脉主干病变（即未作外科搭桥至前降支和回旋支手术者）。
2大隐静脉移植血管陈旧性弥漫性病变。
3靠近狭窄段有明显的动脉扩张或动脉瘤。
4慢性完全闭塞＞6个月,尤其是闭塞局部已形成桥状侧支循环者。
5多支血管病变中具有重要功能意义或向其他重要冠脉提供侧支循环的血管,术中一旦发生急性闭塞可产生严重血流动力学障碍,甚至死亡者。
6有出凝血机制障碍者。
以上除无保护的左冠脉主干病变一般仍被认为属PTCA的绝对禁忌证外,其余均属相对禁忌证,由于支架等新技术的应用,甚至对于无保护的左主干病变是否可以进行介入治疗,亦有可能需要重新评价［３０３～３０５］。美国AHA/ACC（美国心脏病协会/美国心脏病学会）制定的PTCA指南规定,PTCA必需具备急诊外科冠脉搭桥术支持条件。由于冠脉内支架和其他心肌灌注与循环支持器械应用水平的提高，对于外科支持的需要有所减少。1992～1994年德国65家医院注册登记的５２ ４５３例PTCA,支架置入率仅28%,急诊搭桥率为08%,其中稳定型心绞痛为061%,不稳定性心绞痛为128%［３０６］;而１９９５～１９９６年法国67家医院注册登记的５３ ５５０例PTCA,支架置入率达555%,急诊搭桥率已降至035%,其中无院内外科支持的42家医院２５ ４０９例PTCA的急诊搭桥率仅为025%［３０７］。
参考文献
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