左心耳闭塞术——从外科手术到内科介入治疗

　　心房颤动（简称房颤）是临床上常见的心律失常之一［1］。国内外研究显示：人群中房颤的总发病率为0.89%。有16％－21.5％的脑卒中由房颤导致的血栓脱落引起，非瓣膜病房颤导致的脑卒中占心原性脑卒中病例的50％-67.1％。房颤患者的脑卒中年发病率＞4％［2］；而脑卒中引起致死率及致残率可达50％左右。因此如何预防房颤脑卒中的发生具有重要的临床意义。  

一、华法林抗凝治疗的局限性

　　利用华法林抗凝进行药物干预是目前公认的可有效预防房颤脑卒中发生的治疗手段。几项大规模临床试验已证实华法林抗凝治疗可将房颤脑卒中的发生率降低2/3，死亡率降低1/3［3］。但是Stafford等人进行的注册登记显示：尽管华法林抗凝治疗预防房颤脑卒中发生的疗效肯定，但华法林的临床应用率低，仅有1/3有抗凝适应症的房颤患者按时按量服用华法林［4］。分析可能的原因有以下几点［5］：①安全有效的治疗窗窄，［INR］要求控制在2.0-3.0；存在出血并发症，出血发生率约为1.0-1.3％，年龄>75岁的患者达1.8％［4］；②存在多种用药禁忌，如合并严重的肝肾功能损害、贫血（HB<100g/l）、难治的高血压（>180/100mmHg）、曾有脑出血或颅外伤等等。房颤患者年龄>75岁的超过50％，其中有20％的患者有用药禁忌。而高龄是房颤脑卒中发生的危险因素之一；③患者的用药依从性差。有38％的患者因需长期化验监测INR自行停药；另有一部分患者因外伤、手术等原因需被迫中断华法林治疗，而在停药间歇脑卒中的发生高达50％。Ximelagatran是新一代的口服抗凝药，口服吸收快，治疗过程中无需滴定剂量以及监测INR，但其预防房颤脑卒中的可靠性仍需进一步评估。 

二、左心耳及心原性血栓

　　心原性血栓好发于左心耳，60％的风湿性心脏病房颤患者心原性血栓来自左心耳，而在非瓣膜病房颤患者中此比例＞90％［6］。与左心房相比，左心耳是在起源、结构、生理功能上完全不同的心性结构。其外形呈钩状，通过椭圆形的开口与左房相连，心腔内富含肌小梁。Ernst等人对220例病例尸检研究发现左心耳在容积、大小、开口直径上存在差异:其容积约为0.7-19.2ml；大小约为16-51mm；开口直径约为5－40mm。而在房颤患者左心耳开口直径及心腔内径均大于正常窦性心律的患者［7］。目前已证实血栓栓塞事件的发生与左心耳的心腔大小呈正相关。

　　经食道超声心动检查（TEE）的广泛应用，有助于进一步了解左心耳的大小、形态、血流动力学变化，并发现血栓［8］。与外科手术探察相比，TEE法对左心耳血栓检出的敏感性为100％，特异性为99％［9］。经TEE法还可以探测到“烟雾样回声”，此种现象提示左心耳血流呈高凝状态，并预示着血栓的形成。另外多普勒TEE法可对左心耳的功能进行评价。房颤患者左心耳开口处血流速度减慢，左心耳功能失调［8－9］。目前对左心耳血栓形成的机制尚不清楚。其独特的钩状外形以及心内膜面富含的肌小梁结构易于血流淤滞；房颤发生时其心腔内径增大、血流缓慢；另外诸如高血压、高龄等因素所造成的左心耳心内膜纤维化都可能参与血栓的形成［8］。 

三、闭塞左心耳的外科手术方法

　　早在二十世纪三十年代，医学界认为50％的房性血栓源自左心耳，因此在对风湿性瓣膜病尤其是二尖瓣狭窄施行瓣膜切开术时同时切除左心耳可能会使脑卒中的发生减少50％。Madden、Bailey、Belcher等人先后对此类手术进行了报道,而且Belcher认为对于左心耳增大的患者手术切除左心耳在临床预后上可能会受益更大［10］。

　　外科闭塞左心耳方法有经胸直视下切除/结扎左心耳，以及经胸腔镜切除/结扎左心耳两种［11］。手术可能的并发症有：左房撕裂、局部出血、术后心包炎、缝合口裂、术后发热（手术中仅结扎心耳开口，术后左心耳残留）以及缝合口血栓和血栓栓塞等等。但除左房撕裂有报道外（发生率为0.7％），其他并发症均无鲜有报道［12］。左心耳闭塞后另一个可能的并发症是体液储留。人体内30％的房钠素(ANF)由心耳分泌［8］，实验数据表明切除狗的双侧心耳可造成ANF分泌减少，在出现急性容量负荷时易导致体液储留。曾有报道在迷宫手术后出现体液储留现象，应用利尿剂及多巴胺后水肿减轻。这可能与迷宫手术后左房创伤大，过度影响左房功能以及切除双侧心耳导致ANF分泌过分减低有关［12］。

　　多个心外科临床注册登记显示在心外科手术（主要包括搭桥手术及瓣膜手术）前后房颤均有较高的发生率，而在手术之后尤甚［12］。搭桥术后及瓣膜术后合并房颤的发生率分别为32％和50-60％，这使得房颤脑卒中的发生率在心外科手术后由1.4％升至3.3％。因此有人提出在所有心外科手术中常规施行左心耳闭塞术。但需大规模临床试验观察提供可靠的资料支持此理论。除迷宫手术、回廊手术外，目前行心外科手术的时很少同时闭塞左心耳。一项名为“LAAOS”的多中心临床研究正在进行当中，拟入选2500例接受搭桥手术患者，随机分入左心耳闭塞组及非左心耳闭塞组，随访5年观察脑卒中的发生情况。旨在通过近、远期随访评价在搭桥术中施行左心耳闭塞术的可能性、安全性以及有效性［12］。 

四、闭塞左心耳的内科介入治疗方法——左心耳封堵术

　　通过外科手术闭塞左心耳的方法因其创伤性大，风险高等原因，在临床上未被广泛推广。目前常用的左心耳封堵术有两种：一种是利用经皮左心耳堵闭装置（PLAATOTM，Appriva公司）封堵左心耳，另一种是利用Amplazer房间隔封堵器堵闭左心耳。

　　美国学者Kramer首先利用PLAATOTM装置从解剖上隔离左心耳，为减少房颤患者脑卒中的发生提供了新方法。PLAATOTM装置系统由释放导管和堵闭器两部分组成［13－14］。堵闭器以自膨胀镍钛合金为骨架（直径15－32mm），表面覆盖可扩张的多聚四氟乙烯（ePTFE）膜。堵闭器骨架上有数个锚，有助于在左心耳开口处固定堵闭器，促进周围组织增生，以及左房内皮细胞在ePTFE膜表面的爬行生长，以预防堵闭器表面新血栓的形成。整个介入手术过程在TEE指导下进行。常规房间隔穿刺后，给予肝素抗凝（保持ACT>250S），并进行左心耳造影，测量左心耳开口直径以选择相应大小的堵闭器（一般比左心耳开口直径大20-40％）。然后撤回释放导管，堵闭器自膨胀填充于左心耳开口。于堵闭器两端分别造影，观察堵闭器位置及有无周围漏。若效果不佳，可回收堵闭器，调整位置后重新释放，或更换合适直径的堵闭器。

　　Nakai等人通过动物实验证明了此法简单易行，可完全闭塞左心耳，随访2天－6月堵闭器无移位、变形、表面无血栓形成，封堵左心耳后对左房血流动力学无明显变化［13－14］。组织学检测显示，术后1月左房侧堵闭器表面内皮覆盖率为90％，术后3月为100％。

　　2001年8月起，在欧美多家医学中心进行了利用PLAATOTM装置封堵左心耳的临床观察和注册登记。2002年Sievert等人最先报道了对15名慢性房颤患者（年龄59－78岁，平均69±5岁）利用PLAATOTM装置封堵左心耳的研究结果［15］。平均手术时间92.7±43.3 min，手术成功率100％，术后6月口服阿司匹林300mg/d及氯吡格雷75mg/d。随访1月，经胸片及TEE证实堵闭器无移位、破损，左房面光滑，无血栓形成。随访期间无血栓栓塞事件发生。其中1例患者术中因心包积血行心包穿刺引流，并于4周后成功植入PLAATOTM。2003年6月在德国法兰克福第6届国际先心病介入大会上Ostermayer报告了利用PLAATOTM装置封堵左心耳的最新研究近况［16］。目前已对87名房颤患者（年龄54-86岁，平均71±8岁）进行了利用PLAATOTM装置封堵左心耳的手术，入选标准：有抗凝治疗禁忌或不能长期耐受抗凝治疗的房颤患者。87名患者中除1例因股静脉并发症（血肿）未能完成手术外，其余患者手术均获成功。平均手术操作时间缩短至70±29 min。6例患者出现心包积血，其中3例行心包穿刺引流。随访1－19月，1例患者于术后7月出现腔隙性脑卒中，2例TIA，3例胃肠道出血。

　　利用PLAATOTM装置封堵左心耳的方法因其手术创伤小，成功率高，血栓栓塞发生率低等优点备受瞩目。但其手术并发症——心包积血发生率较高，目前发生率约6.9％。这与手术操作过程左心耳穿孔有关。随着术者手术经验的积累，这一并发症的发生可能会降低。

　　另一种封堵左心耳的内科介入方法是利用Amplazer房间隔封堵器堵闭左心耳。2003年6月同在德国法兰克福第六届国际先心病介入大会上瑞士的Meier医生对此进行了报道［17］。4家医学中心参与临床观察，已入选16名房颤或阵发房颤患者，年龄范围58-83岁。1例因封堵器脱落造成栓塞行外科手术。其余手术均获成功，患者均于术后1天出院。随访期间无血栓栓塞事件发生，封堵器可完全封堵左心耳，其表面无血栓形成。与PLAATOTM装置封堵左心耳的方法相比，此法操作更简便，无需超声引导。

　　综上所述，经内科介入手段封堵左心耳的方法因手术操作相对简单易行，创伤小，成功率高，并发症相对少，可明显减低房颤患者脑卒中的发生等优点，有望被广泛用于临床，尤其适用于有抗凝治疗禁忌或不能长期耐受抗凝治疗的房颤患者［15］。但其降低房颤脑卒中发生的安全性，有效性仍需更多、更大规模的临床观察去评价。 

参考文献

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11.   Blackshear JL,Odell JA.Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation.Ann Thorac Surg,1996,61:755-759.

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14.   Nakai T,Lesh MD,Gerstenfeld EP,et al.Percutaneous left atrial appendage occlusion(PLAATO) for preventing cardioembolism first experiment in canine model.Circulation,2002 May, 7:2217-2222.

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17.   Meimer B. left atrial appendage closure for prevention of in atrial fibrillation:We can also use other devices. In:The 6th International Wokshop Catheter Intervention in Congenital Heart Disease and non-coronary Procedures with Live Case.Frankfurt, Germany,20003,6.