对心房颤动导管消融治疗的再认识

       自1998年起，心房颤动（房颤）的导管消融治疗就成为临床心电生理学研究的持续热点。特别是近2年多来，随着该项治疗主要技术的日臻完善，不仅其成功率再创新高，适应证扩展至几乎整个房颤临床谱，而且临床研究的结果还对房颤机制的研究产生了重要影响（即所谓“Learning  by  burning”）。因此可以说，晚近有关房颤导管消融的临床实践已经从一定程度上更新了对这项治疗本身乃至房颤机制的若干认识，并很可能成为未来房颤治疗的主要方法。为此，本期特别刊出房颤导管消融治疗的文章  ，旨在进一步促进这项工作在国内的发展。

一、肺静脉电隔离术

        肺静脉电隔离术是现阶段房颤导管消融治疗的最为重要的核心技术之一。然而，消融导管要在最佳的放电部位（肺静脉的正开口）实现最佳的损伤程度（连续透壁损伤）并非易事！临床最常出现的问题是消融部位过深以及损伤程度不够，而由此所致的残存局灶及肺静脉电传导的恢复已被证实是导致术后复发的最主要机制。所以，在评价肺静脉电隔离术治疗房颤的效果时必须充分考虑消融方法对消融结果的影响。在这方面，晚近来自美国Cleveland心脏中心的一组应用心腔内超声（ICE）指导肺静脉电隔离术的临床研究结果引起了广泛关注。该研究入选的152例患者中近一半为持续性或持久性房颤，其中近1/3合并器质性心脏病。消融时通过ICE来确定肺静脉的正开口，并监测放电的过程。后者的方法是通过观察放电时的左房内的微泡产生情况来决定消融功率的增减。如未产生微泡则采用滴定法递增功率；如产生均匀微泡则开始缓慢降低功率，如产生大的微泡则意味着阻抗可能要马上升高需要立即停止放电。该方法的优点是可以确保冷盐水灌注射频消融的最佳损伤深度并提高安全性。术后通过安置事件记录器进行随访（平均11个月）的结果显示，高达90.2%的患者房颤未再发作。其中持续性和持久性房颤以及合并器质性心脏病的房颤的消融成功率与阵发性房颤无异。在不久前召开的Europace  2003上，该中心报道了结果类似但样本量更大的一组结果（见本期Europace  2003热点）。晚近，该组作者的另一篇报道对ICE显示的肺静脉开口和选择性造影显示的肺静脉开口进行了对比研究，结果发现二者的符合率仅为20%，而选择性造影显示的肺静脉开口较ICE显示的静脉开口部位进行消融可能会遗漏部分位于肺静脉正开口的局灶，因为绝大多肺静脉开口深者高达80%，这意味着单纯根据肺静脉造影指示的肺数触发房颤的肺静脉局灶位于肺静脉开口近端1cm以内的范围内。

        需要强调的是，Cleveland心脏中心的上述研究结果不仅进一步完善了肺静脉电隔离技术本身，更对房颤维持机制的研究具有重要意义。高达90%的持续性和持久性房颤患者仅通过肺静脉电隔离就可以得到根治，表明对于房颤的维持机制而言，关键的因素仍然是肺静脉的局灶驱动，而并非多发子波折返；也提示对于肺静脉以外局灶在房颤机制中的作用可能需要重新评价。

       我国学者在房颤肺静脉电隔离技术的进一步完善中也做出了自己的努力，董建增医师等和丁燕生医师等的两篇文章曾分别对不同肺静脉电隔离技术的即刻效果和经一次房间隔穿刺送入两根左房导管等问题进行了探讨。

二、左房线性消融术

        房颤的导管消融治疗另一个值得重视的研究方向是三维标测系统（特别是CARTO）下的左房线性消融术。意大利Pappone医师所领导的电生理室是近年这一领域最为领先的中心，但其报道的高成功率（80％~90%）也一度曾受到其他学者的广泛置疑。然而近1年来，Pappone等的结果却得到了其它中心研究结果的支持，这表明左房线性消融治疗房颤可能确实有较高疗效。Oral等还在80例房颤患者随机比较了左房线性消融和肺静脉电隔离治疗的效果，平均随访6个月后，前者的成功率（88％）显著高于后者（67%）。近年左房线性消融术的成功率较以前明显提高与三维标测系统的广泛应用有直接关系。需要说明的是，左房线性消融根治房颤的机制与肺静脉电隔离并不完全一致，前者实际仍属外科左房迷宫术在内科应用的范畴，针对的是房颤的维持基质。目前国内已有中心开始了CARTO系统标测下左房线性消融治疗房颤的研究。龙德勇医师有关房颤线性消融的综述系统介绍了这项治疗技术的发展历程。  

      左房线性消融术治疗房颤的结果再次肯定了左房后壁在房颤维持中的作用。该部位左房心肌电生理学上的各向异性最为明显，有利于局灶产生及折返形成。有学者将房颤称为一种“左房疾病”不无道理。最近Pappone医师等的另一项研究还显示，在左房线性消融过程中是否出现迷走神经的去神经化（vagal  denervation）对于消融结果具有重要影响，出现迷走神经的去神经化者的术后复发率仅为1%，而未出现迷走神经去神经化者的术后复发率则为15%。神经系统在房颤发病机制中的作用还需要进一步研究。

三、房颤导管消融治疗的安全性

       随着经验的积累，目前在有经验的中心，房颤导管消融的并发症率已经控制在了一个较低的水平。Natale等总结全球例数过千例中心的资料，房颤导管消融治疗的严重并发症主要包括心脏压塞、血栓栓塞和肺静脉狭窄等3种，其发生率分别为1%、0.5%和1%。这其中最需要强调的是肺静脉狭窄，原因是该并发症极易被误诊，远期预后不清楚、治疗困难而且和术者经验密切相关。目前在我国，房颤的导管消融治疗正处于推广普及的启动阶段，鉴于这项治疗技术本身所具有的高难度，所以安全性应格外受到重视，特别是肺静脉狭窄，术中应尽量避免发生，术后应加强随访以早期发现。肺静脉狭窄的随访推荐应用磁共振肺静脉造影或多层CT等先进的影象学检查手段。本期刘兴鹏医师等的一篇报道对房颤导管消融术中肺静脉狭窄的产生原因和预防措施进行了探讨。

四、导管消融治疗对房颤治疗策略的影响

       近年以AFFIRM试验为代表的一批循证医学研究结果改变了人们对于房颤治疗策略的传统认识，如今控制心室率的效果至少与转复并维持窦性心律相当的概念已经被广为接受。然而，这些研究中并没有涵盖现阶段房颤所有的治疗方法，特别是导管消融术与外科迷宫术。晚近Pappone等的一项回顾性研究比较了导管消融术（1171例）和药物转复并维持窦性心律（582例）对房颤患者生存率的影响。平均随访时间900天后，接受导管消融治疗患者的生存率显著高于药物治疗组（P<0.001），而且与性别和年龄相匹配的健康人群差异无显著性。因此，有必要设计新的前瞻性临床试验对房颤的药物治疗与导管消融治疗进行随机对比，也许试验的结果会推翻或者修正AFFIRM等试验的结论。

        综上所述，新近对房颤的导管消融治疗的再认识已为最终攻克房颤投下了一抹新的曙光。虽然这些研究结果还需要更多的中心更大的样本去重复，但以笔者管见，导管消融成为一种极有前景的房颤根治措施可能已经为时不远，目前唯一尚存的问题是普及难度较大，需要尽早克服。