二尖瓣结构完整性与心功能

       长期的心脏二尖瓣外科各种治疗方法的临床实践和对二尖瓣人工瓣膜置换术临床效果及并发症的观察，以及对二尖瓣叶及其瓣下结构与左心室功能关系的进一步认识，至80年代中后期人们开始重新考虑二尖瓣成形修复术在二尖瓣外科手术治疗中的地位，并给予了新的评价。

　　对二尖瓣结构与功能的认识的深入促进了二尖瓣成形术的发展。二尖瓣成形术不仅免除了因人工瓣膜置换而伴随的各项危险因素外，更重要的是二尖瓣结构的完整性对于维持左心室的功能是有益的。影响左心室功能的因素，以心脏本身而言包括如下方面：二尖瓣瓣叶及其瓣下结构维持的二尖瓣瓣环与左心室壁之间连续性的完整，左心室壁的几何曲度形状，左心室壁收缩的序列性，左心室心肌的收缩功能，左心室内的血流动力学状态和心脏的节律。

　　左心室等容收缩期时表现为心脏长轴的缩短和短轴的增加，使左心室侧壁向外膨出；这一改变是由于心脏二尖瓣环与左心室壁之间连续性有二尖瓣瓣叶及拉下腱索乳头肌等装置的完整来保证的，其机理和意义在于心脏收缩时，心室的兴奋首先到达心尖部和左心室后壁中部的乳头肌基底部，继而乳头肌的收缩会牵拉二尖瓣瓣环产生朝向心尖部的下移运动，即产生心脏等容收缩期时的左心室长轴的短缩，此长轴的短缩使得左心室侧壁的张力以及左心室整体的心肌纤维的长度增加，形成了左心室的最佳前负荷，接Frank-Starling定律左心室便可以在心脏收缩期获得更大的收缩力和心搏量；另外，左心室收缩期时二尖瓣乳头肌牵拉二尖瓣瓣环下移，亦可增加瓣环张力利于二尖瓣瓣叶闭合，使左心室内的血液能更直接和更完全地被驱动流入主动脉内。相反，当左心室二尖瓣叶及瓣下结构的解剖被切除时，二尖瓣瓣环与左心室壁的连续性丧失，心脏收缩期左心室内压升高，二尖瓣瓣环会向心房侧反向移动，大为减弱了左心室形成最佳前负荷的能力且增加了能量的消耗。Lillihei是第一位通过二尖瓣人工瓣膜置换手术中保留后叶及其瓣下结构而把这一概念应用于临床的，有效地防止了二尖瓣置换术后左心室破裂并发症的产生。不少动物实验及临床研究说明了维持二尖瓣叶及瓣下结构的正常解剖关系对保护左心室功能的重要性，所以二尖瓣瓣下结构的保留趋向于成为二尖瓣膜外科改善手术后左心室功能的一项重要措施。

　　二尖瓣及其瓣下结构的完整性是维持左心室壁几何形态的重要因素，美国斯坦佛大学应用萤光法对左心室形态的研究表明，在腱索完整时心脏等容收缩期心室的几何形态基本没有改变，而当二尖瓣瓣环至左心室乳头肌的连续性破坏时，左心室的应激性会明显低下并伴有前侧壁和后侧壁乳头肌附着点附近的左心室壁在收缩期的膨出，这一左心室几何形态的改变及心室壁节段运动的异常被认为可能是二尖瓣膜外科手术切断腱索乳头肌后产生左心室收缩功能下降的原因。Yagyu等通过对左心室阶段性收缩运动的计算机三维定性分析观察到，左心室壁的收缩是一个自心尖部向心脏基底部的序列收缩运动，即心尖部的最大收缩要早于心脏基底部；腱索切断后左心室各切段的收缩过程及高峰时限几乎是同时的，这将不利于左心室内血液克服阻力进入主动脉，也就是说，维持二尖瓣的瓣下结构可较好地保护左心室收缩的序列性。另外，心脏舒张末期二尖瓣叶的闭合运动是由于进入左心室的血流束所产生的蜗流所致，以往并不认为这一现象与二尖瓣腱索的作用相关；但进一步研究证明，心脏舒张期的充盈血流，到达心尖部后散开并沿心室壁向上冲至心脏基底部，此时正是因为二尖瓣腱索张力牵拉瓣叶后阻挡了血流，使左心室充盈血流在二尖瓣瓣叶下方回转并再次冲向心尖部形成涡流，涡流的功能使得二尖瓣叶在心脏舒张末期趋向闭合；也就是说左心室内血液涡流的形成和心脏舒张末期二尖瓣闭合运动的现象只有在二尖瓣叶和腱索具有张力时才能产生；而且左心室血液涡流的加强受左心室心尖部至基底部长轴的大小和心尖部曲度正常与否的影响。二尖瓣及瓣下结构解剖形态的完整使心尖部正常曲度得到维持，左心室收缩期时心室长轴可迅速短缩，左心室血液涡流的外周部分可直接进入主动脉，血液更易加速以获得更大的惯性克服压力阶差冲入主动脉。另外一点，正常心脏收缩期时二尖瓣环向心尖部的下移运动，可引起心房被动性扩张，继而心房内压进一步下降，进入心房的血流加速，而称之为心房容量的“心室收缩期空吸”现象，结果是使心脏搏出量得以部分地增加；二尖瓣解剖结构的完整也维持了这一心室收缩期空吸作用，而有利于改善左心室功能，由以上可见，二尖瓣成形术对心室内正常解剖关系的维持，从多方面有益于手术后左心室功能的保护与改善。