二尖瓣关闭不全外科手术时机的相关理念

　　对于二尖瓣关闭不全手术时机的掌握, 简言之是所有明确中度以上二尖瓣关闭不全伴心脏形态和功能改变的患者均应确定为手术指征. 具体而言在判断二尖瓣关闭不全是否具有手术指征时还应注意以下的一些具体问题: 

1.      临床症状的轻重 

  　患者有明确中度以上二尖瓣关闭不全伴有心脏形态和功能改变时应确定为手术指征，不能单纯以临床症状的轻重作为手术时机的判定标准，因为二尖瓣关闭不全患者临床症状与心脏功能损害程度不相平行。二尖瓣关闭不全主要病理改变是造成左心室过度负荷，产生左心室扩大及功能损害，而较少伴随肺循环回入左心障碍，只有晚期左心功能低下明显，左心房继发性扩张后才表现肺淤血而产生活动性心悸，胸闷等活动耐量下降的临床症状。临床症状明显的二尖瓣关闭不全患者多已经存在严重的左心功能损害，对心外科近远期手术疗效，尤其是修复手术的实施产生不利影响。临床观察表明，心功能Ⅲ级或Ⅳ级二尖瓣返流外科手术围术期死亡率约5.4％，术后10年远期生存率约50％－60％。而心功能Ⅰ或Ⅱ级患者围术期死亡率仅0.5%，术后10年远期生存率80%以上。 

2.      左心室射血分数与心房纤颤 

　　对于二尖瓣关闭不全患者，多因素分析在下述情况时均应考虑手术治疗，左心室射血分数＜0.60，心胸比例＞0.56，左心室舒张末径线＞0.60~0.65cm。另外心律失常诸如室性早博、房性早博尤其是阵发性房扑和房颤的出现也是二尖瓣病变需要外科治疗的早期指征。因为心律失常的出现是二尖瓣关闭不全导致左心室过度负荷产生左心功能失代偿的重要指征，通常二尖瓣关闭不全患者产生心房纤颤的比例约18％－20％。           

      如图所示，无论病因如何二尖瓣关闭不全术前左心室功能的好坏，即不同的EF值水平将直接影响患者远期预后。早期手术不仅使患者二尖瓣关闭不全易于修复，更可获得良好的远期生存质量。　　   

     3. 超声心动图 

       较好地运用超声心动图对二尖瓣功能和病变的评断，适当掌握手术时机和正确施用成形手术技巧是相互并联的连带环节。超声心动图在二尖瓣成形术的临床应用观察表明，其对于极可能二尖瓣成形的预计准确率约95.8%，可能成形的预计值约83%，判定瓣膜质地很差而难以成形的预计值为93%，因此外科医生应熟悉超声心动图图像和各检测值意义，认识不同二尖瓣病变表现，与超声心动图医生认真合作才能较好地积累二尖瓣成形术经验和掌握适宜的成形术指征。   

     4. 二尖瓣术中显露和探查

    良好的二尖瓣术中显露和探查也是判定成形术指征和运用正确修复技术完成手术的重要前提，但往往被某些术者忽略；手术中即使不准备行心脏右心切口，建立体外循环时仍要做上下腔静脉分别插管，不做“双极”单静脉插管。以免术中牵拉左房切口困难和阻碍腔静脉引流，左心房切口时要注意使切口向下和向上分别延长至下腔和上腔静脉的后方，便于术野暴露并也可防止牵拉切口时的房壁撕裂。左房较小时应行右房切口经房间隔或双心房联合切口进行手术。二尖瓣病变术中探查要有条理性，瓣环探查包括形态、扩张程度、纤维化和钙化程度，瓣叶探查主要有形态和面积，柔韧度和活动度，闭合情况；腱索探查有长度，连续性和活动度，乳头肌探查包括完整性和柔韧度，这些探量对于手术指征判定和修复方法选择是十分有益的。 

     5. 放弃二尖瓣成形的意向

       对于二尖瓣病变的外科处理，是成形修复还是采用人工瓣膜置换一直是每位临床心外医生所要面临的问题。二尖瓣成形术适应症涉及到病变瓣膜病理改变程度、病因、心功能状态，外科医生瓣膜修复技巧运用的熟练程度及判断能力等多方面因素，因而还不能形成完全确定不变的模式。依据临床实践经验多认为在下述情况应放弃二尖瓣成形修复意向包括以下几方面的内容：

    1)      二尖瓣各结构广泛纤维化及钙化，瓣下结构严重融合，二尖瓣前叶严重病变已形成活动度严重受限和面积缩小。

    2)      二尖瓣膜已有既往手术史。

    3)      二尖瓣各结构严重病理变化已有50%以上，同时其他瓣叶需行人工瓣膜置换术。

     4)      术前有严重左心室功能损害或复杂心脏畸形，二尖瓣成形术不能在短时间内完成，可能导致体外循环及心脏停搏时间明显延长。

        术者依据自身经验不能较好确定二尖瓣成形修复方法和效果而对远期血流动力学稳定有怀疑。