二尖瓣外科成形术发展概论

　　二尖瓣成形修复手术代表了心脏外科领域中的一项重要技术领域，它实际上是心脏二尖瓣外科的最早手术形式。早在1923年Cutler和Aevine等就在二尖瓣疾病的病理研究基础上，企图以二尖瓣叶的部分切除术治疗二尖瓣狭窄；40年代末期Harkol，Bailey等成功地尝试了二尖瓣狭窄的手指扩张而开创了二尖瓣狭窄闭式扩张术的历史，至1959年Tubbs发明了二尖瓣的扩张器而使闭式扩张术走向成熟。50年代初期体外循环技术问世，二尖瓣直视交界切开术也随之出现。但因体外循环技术仍存在严重并发症，二尖瓣狭窄外科治疗仍以闭式扩张术为主；在70年代初期体外循环技术趋于完善，二尖瓣直视交界切开术便被普遍采用。

          对于二尖瓣关闭不全，50年代初以前一直未能有较明确的手术矫正方法，1957年Lillehei首先在体外循环下试用瓣环成形术矫正单纯二尖瓣关闭不全；1959年Merrendino和Mc Goon等分别介绍了切除和折叠梿枷段瓣叶矫正二尖瓣脱垂； 1963年Key建议将梿枷段瓣缘腱索缝在邻近的乳头肌上；1966年Wood和 Sadvage 等描述了应用心包片增大瓣叶面积来改善瓣膜的闭合；1969年Rumel 应用剥除二尖瓣叶上沉积的纤维层以改善增厚、钙化和僵硬的瓣叶活动度。在此期间Wooler （1962）、Reed（1965）、 Key （1978）等进一步改进了瓣环成形技术，为当前瓣膜综合成形手术技术的发展提供了宝贵的经验。但自60年代初出现了二尖瓣人工瓣膜，由于二尖瓣人工瓣膜具有良好的矫正血流动力学异常的作用，临床效果好，手术技术简捷规范易掌握，使得人们曾一度热衷于二尖瓣人工瓣膜置换术，而对二尖瓣成形术兴趣明显下降，这一状态持续了约20余年。

        在这一较长的时期内，在瓣膜置换术作为主流趋势的环境下，自70年代起，一些欧洲的学者，诸如法国的Carpentier，西班牙的Duran，英格兰的Shore等人，仍继续潜心于二尖瓣成形修复术的研究工作。特别是Carpentier，他对二尖瓣成形技术的研究，使这一技术真正开始形成较为系统的方法体系；他提出的二尖瓣病变的分类及针对不同的二尖瓣病变而采用的相应处理技术已被世界各国的心脏外科学者们广范承认和应用。 

表一  Carpentier二尖瓣成型技术的病理分型

　　二尖瓣成形术在技术和方法上也已不断成熟，国外杂志七年报道的5599例二尖瓣成形术，其围手术死亡率平均约3.47%。STS注册统计自1994年至2003年10年间二尖瓣修复术围术期死亡率约在2-3%左右。二尖瓣成形术的长期随诊结果，提示出二尖瓣成形术仍不失为现今最为理想的心脏二尖瓣关闭不全的外科治疗方法。二尖瓣成形术在围术期死亡率，长远生存率均好于人工瓣膜置换术，手术后心内膜炎，抗凝不当产生的出血或血栓栓塞，人工瓣膜功能异常等并发症亦明显减低，而且在经济上患者支出仅约为二尖瓣人工瓣膜置换术的1/3-1/2。