关于心房颤动病人治疗的建议

1. 房颤 常见P波消失代之以f波。
     房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性、迷走和交感神经的张力以及药物的作用。
宽、不规则ＱＲＳ波群提示房颤伴旁道前传或伴差传。房颤伴极快速的心室率(ＱＲＳ宽、不规则、持续，超过200次/分)提示存在旁道。
2　相关心律失常 房扑 房速 房颤
    房扑：扑动F波,心房率240～300次/分之间, F波在心电图Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联上倒置,Ｖ1导联上直立。房扑常常合并2∶1房室阻滞,心室率多为120～160次/分, 150次/分的心室率是最具特征性。
     房扑与房颤可以相互转换。
     房速 P波之间有等电位线，,P波形态可推定心动过速的起源。
2.分类
     孤立性房颤(ｌｏｎｅＡＦ) 年龄小于60岁，无心肺疾病，血栓栓塞发生率和死亡率较低,预后较好。
      特发性房颤 孤立性房颤随着年龄增大左房增大，血栓栓塞发生率和死亡率也会升高,以特发性房颤命名。
      非瓣膜病房颤 不伴风湿性二尖瓣狭窄。
首次发现

阵发性（自行终止）1.4 持续性2.4（不能自行终止）

永久性

1.发作通常小于等于7天（大多小于24小时）
2.发作通常大于7天
3.转复失败或不易转复
4.阵发性或持续性房颤都可能反复发作
三、  流行病学及预后　
3.1 流行病学
年龄小于60岁,房颤发病率低于1％,
而年龄超过80岁人群的发病率高于6％。
随慢性心力衰竭或瓣膜性心脏病的加重,房颤发病率增加。
3.2  预后
　非风湿性房颤病人中,缺血性卒中平均每年5％,是无房颤的2～7倍。
风湿性心脏病病人的卒中危险性为与年龄匹配对照组的17倍,为非风湿性房颤病人的5倍。
四、  病理生理学机制
4.1.1  房颤病人的心房病理学　持续性房颤病人的心房,除潜在心脏病引起的改变之外,有器质性异常。正常和异常心房肌纤维的毗邻排列可以用来解释心房不应期的不同步。纤维化或脂肪浸润也能影响窦房结,并可参与难以检测到的炎症或变性过程。
4.1.2  房颤的机制　
两个基本过程:
1个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高;
1个或多个环路的折返。
兴奋灶可位于1个或数个肺静脉内、右房、上腔静脉、冠状窦内。
多子波假说,即在心房肌内传导的波阵面分裂成多个可以自我维持的“子波，子波数目取决于心房和波环的大小、心房肌不应期和传导速度。
4.2  房室传导
4.2.1  概述　房颤时,房室结通常起到限制传导的作用。
4.2.2  预激综合征的房室传导　
旁道传导快,出现伴血流动力学不稳定，应即刻电转复。
4.3   房颤对心肌和血流动力学的影响
三方面:
心房同步机械活动的丧失、
心室反应不规则以
心室率过快。
房颤时持可致扩张型心肌病。
房颤时心房心肌病
4.4   血栓栓塞
房颤病人发生的卒中复杂
高达25％缘于脑血管自身疾病,
心源性栓塞
主动脉根部的粥样硬化
4.4.1  血栓形成的病理生理学　
左心耳内血栓（食管超声是评估左心耳血栓的敏感而特异的方法。
左心耳血流速度降低。
自发超声对比现象(血流混浊显影)：其独立预测因素包括:左房大小、左心耳血流速度、左室功能、纤维蛋白原水平、血球压积以及主动脉粥样硬化。这一现象可能是局部凝血障碍的超声表现,密集出现混浊显影则认为血栓栓塞的风险较高,有临床价值。
一般认为血栓的形成需要房颤持续大约48ｈ。
传统观点认为系统抗凝4周使左心耳血栓附着于心内膜并机化,但是食管超声研究证实抗凝4周治疗后血栓溶解了，同时房颤转复时左房/左心耳有暂时性功能异常,这是转复前后须抗凝数周的理由。
4.4.2  临床意义　
高龄、左室收缩功能异常、左房扩大、左心耳血流速度降低以及自发性超声对比现象等左房血栓易患因素。
五、相关疾病情况、临床表现和生活质量
5.1  病因和相关疾病情况
5.1.1  房颤的急性病因　饮酒
5.1.2  与心血管疾病无关的房颤　孤立性房颤。
5.1.3  与心血管疾病有关的房颤　
心脏瓣膜病、冠状动脉疾病、高血压
5.1.4  神经源性房颤　对于易感人群,自主神经系统通过迷走或交感张力的增加触发房颤。
迷走性或肾上腺素性房颤
5.2  临床表现
症状与心室率、潜在机能状态、房颤持续时间以及个体感觉有关。
晕厥虽不常见,但病情严重,通常提示有窦房结功能异常、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、脑血管疾病或房室旁道。
5.3  生活质量
卒中影响生活质量
心律紊乱
抗凝药物治疗的验血及顾及药物相互作用。
六 、临床评估
6.1  房颤最低限评估
6.1.1  病史及体检　
6.1.2  辅助检查　
七、治疗
目标:
①  将房颤转复并维持窦性节律;
②  不能恢复并维持窦性节律时控制心室率;
③  预防血栓栓塞。
7.1心律控制
窦性节律的恢复及维持有助于缓解症状、预防栓塞并减少心动过速性心肌病的发生。
7.2  复律的指征和方法
7.2.1复律的基础　
复律的必要性（无症状）、成功率（房颤持续时间长、左房明显扩大、基础病因不能解除）、复发的可能性（易复发）以及治疗可能出现的危险性 （血栓栓塞或新的心律失常）
7.2.2  复律的方法　
急症复律：急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心室率快
自动转复窦律：初发房颤24～48ｈ内可自动转复为窦性心律
房颤超过48ｈ,应先行抗凝治疗3周再复律
无论药物复律、电复律,都有发生血栓栓塞均需抗凝治疗。
7.3  药物复律
Ⅰａ,Ⅰｃ和Ⅲ类抗心律失常药物
7天及7天以内的房颤药物转复　
推荐类别 证据力度
普罗帕酮 I A
胺碘酮 Ⅱa A
奎尼丁 Ⅱb B
持续时间超过7天的房颤药物转复　
胺碘酮 Ⅱa A
普罗帕酮 Ⅱb B
奎尼丁 Ⅱb B
胺碘酮 口服0.2每天3次,5～7天,然后0.2每天2次,5～7天,以后每天0.2维持
潜在的副作用: 低血压、心动过缓、ＱＴ延长、尖端扭转型室速(少见)、胃肠道不适、便秘、静脉炎。
7.4  电复律
直流电复律：需镇静剂和麻醉剂，电脉冲落在Ｒ波上，不落在心电活动易损期。
成功率为65％～90％。
成功与否取决于房颤持续时间、左房大小、基础心脏病、体重、肺部疾病、除颤电压、输出波形、电击板的大小与位置以及胸壁阻抗,前后位置。
起始能量100～150Ｊ，不成功时用200Ｊ
并发症：栓塞和心律失常。
若初次电复律不成功，可在应用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗的基础上,实施第二次电复律。
7.5  窦性节律的维持
7.5.1  抗心律失常药物选择　高血压、年龄超过70岁、房颤持续时间大于3个月以及心力衰竭等患者房颤复发的可能性大。
迷走神经诱发的房颤用双异丙吡胺（具有抗胆碱能活性）
肾上腺素能介导的房颤,使用β受体阻断剂作为一线药物,也可选用索他洛尔,胺碘酮因其潜在毒性作用不宜首选。
运动诱发的房颤,β受体阻断剂比较有效。
房颤并心脏病用胺碘酮
房颤不并心脏病可用胺碘酮、普罗帕酮 。
7.5.2  抗心律失常药物应用方法
胺碘酮 100－200mg qd 光敏感性、肺毒性、多发性神经病变
7.5.3  抗心律失常药物的不良作用
使用普罗帕酮,ＱＲＳ波宽度不应超过治疗前的150％
监测血钾、血镁水平以及肾功能。
7.5.4  ？ 电复律前的药物治疗
提高电复律效果,并防止早期复发,
有效：
胺碘酮
普罗帕酮
普罗帕酮+异搏定
索他洛尔
7.5.5  某些心脏病患者抗心律失常药物选择　
心力衰竭：胺碘酮、多非利特
冠心病：β受体阻断剂、索他洛尔和胺碘酮
高血压性心脏病：除冠心病和无明显左室肥厚者可选用普罗帕酮，左室肥厚者用胺碘酮。
预激综合征：射频消融、急症电复律、普罗帕酮和胺碘酮。
7.5.6  房颤的非药物治疗
1．  外科手术：改良Ｃｏｘ迷宫术和左房隔离术。
2．  导管消融。左房的线性消融、肺静脉电隔离治疗。
3．  起搏预防房颤。ＤＤＤ起搏时房颤发生少了
4．  房内复律/除颤器。
7.6  房颤时心室率的控制
控制心率为主：
一是急性发病心室率过快,
二是药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性心律,
三是老年无症状的患者。
7.6.1  药物控制心室率　
休息时60～80次/分,日常中等度体力活动达90～115次/分。
控制房颤心室率药物应用方法
药物　 负荷量　 起效时间　 静脉点滴维持量　 口服维持量　　 副作用
合心爽 0.25ｍｇ/ｋｇ>2ｍｉｎ 2～7ｍｉｎ 5～15ｍｇ/ｈ 每天120～360ｍｇ分次
艾司洛尔0.5ｍｇ/ｋｇ>1ｍｉｎ 5ｍｉｎ 0.05～0.2ｍｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1
美托洛尔2.5～5ｍｇ>2ｍｉｎ,可连续注入3次 无 25～100ｍｇ血,每天2次
维拉帕米0.075～0.15ｍｇ/ｋｇ>2ｍｉｎ 无 每天120～360ｍｇ
7.6.2  非药物措施控制心室率　
房室结射频消融造成完全性房室阻滞并安置永久性起搏器。
7.7  心房颤动时血栓栓塞并发症的防治
7.7.1  房颤时血栓栓塞发生情况　
脑栓塞为重要并发症。
7.7.2  危险因素及分层
　危险因素有年龄≥65岁,尤其是女性≥75岁,
高血压
冠心病
糖尿病
左室功能低下（ＬＶＥＦ<0.40）
既往栓塞或一过性脑缺血史者
瓣膜病或人工瓣膜
ＴＥＥ发现的危险因素有左室功能、左房大小、左房及/或左心耳有无血栓或自发混浊显影,及左心耳血流流速。
7.7.3  抗血栓栓塞的防治　
循证医学结果如下：
(1)  抗血栓药物效果: 华法令优于阿斯匹林。
(2)  抗血栓药物靶剂量: 重要出血指颅内出血、内脏大出血或需要输血处理者。影响出血主要两个因素是华法令的强度及患者的年龄。国际标准化比值(ＩＮＲ在2～3最好,置换了人工瓣膜者ＩＮＲ要求略偏高些,若ＩＮＲ在1.6～2.5,不能获得充分效果。
(3)  制订以栓塞危险因素指导的抗血栓药物的指南:
有药物禁忌可用阿斯匹林，国外推荐剂量每天325ｍｇ；
抗血栓药物长期服用。若手术等,可在术前停药一周不需要加替代药物。需要停药超过一周或有人工瓣膜者,可用低分子肝素。
房扑有危险因素者,抗凝处理与房颤相同。
7.7.4  转复窦性心律时预防栓塞的处理
　房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为1％～5％。
转复前抗凝3周,复律后继续4周。
8  房颤处理策略
8.1  房颤处理总的流程

新发现的房颤 阵发性 如无低血压、心绞痛或心力衰竭时不需治疗

持续性 必要时抗凝
控制心率和抗凝 考虑应用抗心律失常药物
持久房颤
心脏复律
控制心率和抗凝
长期应用抗心律失常药物无必要

8.1.2 反复发作的持续性房颤

反复发作的持续性房颤

症状轻或无症状 房颤时症状显著

必要控制心室率和抗凝 必要控制心室率和抗凝

不用药物预防AF 控制心律失常药物治疗

8.1.3  反复发作持续性房颤
反复发作持续性房颤 永久性房颤

必要控制心室率和抗凝

8.2  房颤处理建议
文献资料证据的力度分为Ａ、Ｂ、Ｃ三个水平。
Ａ:最强,证据来源于多个随机临床研究;
Ｂ:中等,证据来源于有限的随机、非随机研究或观察性登记;
Ｃ:最弱,根据专家的共识、推荐。
处理的指证根据证据和专家建议分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ三个类别:
Ⅰ类:证据和/或共识认为该处理对患者有效。
Ⅱ类:对该处理的效益在证据/或认识上存在分歧。
Ⅱａ类:证据或认识倾向于该处理有效。
Ⅱｂ类:对该处理的效益缺少证据或认识。
Ⅲ类:证据和/或共识认为该处理对患者无效,甚至对某些患者有危害。