肾移植术后RCA及LAD闭塞病变的PCI

术者：陈韵岱

助手：宋现涛

所在医院：北京安贞医院

即往病史：患者男性，48岁，因“胸闷、夜间阵发性呼吸困难半年”于2004年9月入院。有慢性肾炎病史10年，2000年因“肾功能不全，慢性肾炎”行肾移植术，术后一直服用环孢素A，2004年7月再次行肾移植术。肾性高血压病史，血压最高达200/100mmHg平素服用心痛定，血压一般在130/80mmHg。入院时BUN 57.8mg/dLCr 2.55mg/dL术前复查BUN 44.5mg/dLCr 1.7mg/dL。

入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 心功能II级  肾移植术后  肾功能不全失代偿期  肾性高血压

术前血管造影情况：RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85％，远端100％闭塞，LAD近段100％闭塞LCX无狭窄。

术前血管造影图片：

            图1                             图2                               图3

手术过程：

经右股动脉穿刺后，选用Cordis 6FJR4.0导引导管，送导引导管于RCA开口，将PT Graphix导引钢丝放置于RCA远端，用Cordis AQUA T₃  2.0Í20mm球囊于RCA及PDA由远端至近端以16atmÍ2多次扩张病变后，再将导丝送到PLA远端以AQUA T₃  2.0Í20mm球囊、8atmÍ2扩张病变，扩张后RCA远端TIMI血流III级。于RCA中段置入Mustang3.5Í29mm支架，12atmÍ2释放支架。RCA开口及远端PDA分叉处仍可见斑块，予以术后加强调脂治疗。随后换用XB6F3.5导引导管，送导引导管于LM开口，将PT Graphix导引钢丝在Medtronic  Sprinter1.5Í15mm球囊的支撑下放置于LAD远端，分别用Sprinter1.5Í15mm球囊及Cordis AQUA T₃  2.0Í20mm球囊、以10atmÍ2扩张LAD病变处，随后在LAD近段及中段分别置入Mustang3.0Í29mm支架各一枚，14atmÍ2释放支架，再用支架囊于LAD两支架间以14atmÍ2扩张，术后无残余狭窄，TIMI血流III级。患者术中及术后无不适。术中应用的造影剂为“威视派克”，共应用造影剂180mL手术时间1小时。

手术过程造影图片：

            图4                         图5                            图6

              图7                        图8                            图9

            图10                           图11                         图12

         图13                         图14                           图15

         图16                          图17                          图18

术后结果/结论：术后造影显示RCA和LAD支架置入后结果满意。术后复查BUN 31.8mg/dLCr 1.76mg/dL，尿量正常。

术后造影图片：

图19                                   图20

手术器械：

1、  导引导管：Cordis 6FJR4.0；XB6F3.5

2、  导引钢丝：PT Graphix

3、  球囊：Cordis AQUA T₃  2.0Í20mm；Medtronic  Sprinter1.5Í15mm

4、 支架：RCA：Mustang3.5Í29mm；  LAD：Mustang3.0Í29mm，2个

讨论：

1、  该患者经药物治疗后仍不能控制临床症状，进行血运重建是唯一有效的治疗方法，但是该患者有两次肾移植病史，目前仍存在肾功能不全，入院时BUN和Cr均明显升高，为CABG的相对禁忌症，故选择PCI治疗进行血运重建，但风险较大。

2、  该患者冠脉病变严重，无法进行完全血运重建，PCI只能是姑息性治疗，改善心肌缺血，缓解临床症状，提高生活质量。

3、  鉴于患者经济能力有限，RCA血管开通后仅在病变最重处置入支架，其他斑块只能进行术后的调脂治疗，对于LAD病变亦只能选择裸金属支架。支架术后的造影结果和患者的临床效果都比较理想，但应进行随访。

4、   考虑到造影剂可能对患者肾功能的影响，我们选用了对病人肾功能产生极轻微作用的造影剂——威视派克。威视派克是一非离子型、双体、六碘、水溶性的X线造影剂。与全血和其它相应规格的非离子型单体造影剂相比，所有临床使用浓度的纯威视派克水溶液具有较低的渗透压。威视派克在体内快速分布，而且威视派克仅分布在细胞外，蛋白结合率低于2，平均排泄半衰期约为2小时。约80的注射量在4小时内以原形从尿中排出，97在24小时内排出。对患者BUN和Cr的监测发现，术后患者的肾功能在逐渐好转，BUN和Cr逐渐下降，尿量正常，说明PCI是成功的，手术及造影剂并没有给患者的肾功能带来负面效应。

5、  在手术过程中尽量减少“冒烟”并且在充分暴露病变的前提下减少造影体位以减少造影剂的用量，这也增加了术者判断导丝通过闭塞病变后的走行及球囊定位的难度。处理了2支血管的闭塞病变，仅用了180mL造影剂，手术时间大约为1小时。