| 术者： | 陈韵岱 |
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| 助手： | 金泽宁 |
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| 所在医院： | 北京安贞医院 |
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| 即往病史： |
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| | 患者男性，48岁，因阵发性胸痛8个月于2004年11月入院。
患者于8个月前进餐时突然出现心前区烧灼样剧痛，伴出汗和心慌，2小时不缓解。急来院查心电图示急性前壁心肌梗死。立即予以rt-PA溶栓治疗。1小时后行冠脉造影：LAD中段99％狭窄，LCX中段闭塞，RCA中段闭塞。于LAD中段置入2.5x18mm Cypher支架1枚。术后服用波立维、阿司匹林、舒降之等药物，无胸痛发作。入院前1周患者快步行走时感明显胸闷，休息数分钟可以缓解，症状反复发作。有糖尿病史2年，长期吸烟，有高血脂病史。
入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 PCI术后 糖尿病II型 高脂血症 |
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| 术前血管造影情况： |
| | RCA管壁不规则，II段完全闭塞，LAD中段原支架内无狭窄，支架近段80％狭窄，D1开口90％狭窄LCX中段闭塞。 |
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| 术前血管造影图片： |
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| 手术过程： |
| | 选用Cordis 6FXB3.0导引导管，送导引导管于LCA开口，选用Shinobi导引钢丝无法通过病变，并且导丝尖端易进入闭塞段近段的边支血管，换用supersoft导引钢丝放置于闭塞段近段的边支血管，循导丝送入SPRINTER（1.5x12mm）球囊 封堵边支血管开口，以Cross IT 200导引钢丝通过闭塞段后撤出边支血管球囊及导丝，用supersoft导引钢丝沿Cross IT 200导引钢丝通过闭塞段达钝缘支开口处，反复造影以证实导丝在血管真腔内。以SPRINTER（1.5x12mm）球囊分别扩张LCX中、远段后将Whisper导引钢丝送达LCX远端，LCX近中段血管闭塞处置入Cypher支架（3.0x28mm），以14atmx6"释放支架，随后用支架囊扩张钝缘支开口（6atmx6"），造影结果满意，TIMI血流III级。
将supersoft导引钢丝放置于D1远端，以AQUA T3 2.0x10mm球囊扩张D1开口后置入Cypher支架（2.5x18mm），以14atmx5" 释放支架。随后回撤导丝并送达LAD远端，于LAD原支架近段置入Cypher Select支架（3.0x28mm），以16atmx2" 释放支架，术后多体位造影无残余狭窄，TIMI血流III级。 |
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| 手术过程造影图片： |
| |  | | | 图4 | |
|  | | | 图5 | |
|  | | | 图6 | |
|  | | | 图7 | |
|  | | | 图8 | |
|  | | | 图9 | |
|  | | | 图10 | |
|  | | | 图11 | |
|  | | | 图12 | |
|  | | | 图13 | |
|  | | | 图14 | |
|  | | | 图15 | |
|  | | | 图16 | |
|  | | | 图17 | |
|  | | | 图18 | |
|  | | | 图19 | |
|  | | | 图20 | |
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| 术后结果/结论： |
| | 术后造影显示LCX、LAD及D1支架置入后结果满意。 |
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| 术后过程造影图片： |
| |  | | | 图21 | |
|  | | | 图22 | |
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| 手术器械： |
| | 1、导引导管：Cordis 6FXB3.0
2、导引钢丝：Shinobi, supersoft, Cross IT 200, Whisper
3、球囊：SPRINTER（1.5x12mm）,Cordis AQUA T3 2.0x10mm；
4、支架：Cypher（3.0x28mm）2个，Cypher支架（2.5x18mm）1个 |
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| 讨论： |
| | 1、该病例为三支病变，且有心绞痛反复发作，需进行血运重建治疗，治疗方法包括CABG和介入治疗。由于LCX及RCA闭塞特点致介入成功可能性较小，且合并LAD近段新病变，再次建议行CABG治疗。但患者及家属要求试行介入治疗，如果介入治疗不成功再考虑CABG。故予以PCI治疗，先拟行LCX及LAD的PCI。
2、LCX闭塞病变特点为慢性闭塞、闭塞段近段有分支、断端平齐且毛细血管侧支前向供血，属于CTO病变中成功率较低的病变。经桡动脉途径可能更增加了手术的难度。
3、本例成功的关键可能与以下因素有关：①选用了支持力较好的XB3.0导引导管；②根据病变特点，在手术的不同阶段换用不同特点的导丝；③手术中使用了“边支球囊阻塞技术”帮助Cross IT 200导丝通过闭塞段；④当Cross IT 200导丝尖端进入闭塞段远端狭窄内膜下时，保留导丝于原位置同时送入另一导丝达远端血管真腔。
4、问题：当Cross IT 200导丝通过较短闭塞段后如换用OTW球囊以便于更换尖端较软、操纵性较好导丝可能远段狭窄夹层可以避免，增加手术成功率，减少风险。 |
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