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急性冠脉综合征的介入治疗 作者：吕树铮 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2005-6-20 15:23:09 点击： 次 2005-6-20 15:23:09
急性冠状动脉综合征(ACS)是指冠状动脉硬化性心脏病引起的，与增加的心脏原因死亡、心肌梗死及UA危险性有关的一组临床症状。ACS为常见的心血管急症，涵盖了从不稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死和心肌缺血所致的心脏性猝死的一系列临床急症，常起病突然，可无先兆症状；危险性大，具有致命风险；如可及时识别和正确处理，尤其是介入治疗的选择性应用可挽救大量患者的生命。本文将就介入治疗在急性冠脉综合征中的应用现状作一综述。 1.血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂与介入治疗联合应用 一些大型临床研究表明，在PTCA(经皮腔内冠状动脉成形术)后使用支架能够降低再狭窄的可能性，并且通过重复操作能够改善临床预后。目前有两个临床试验在接受PCI的STEMI患者中，评估了使用支架和阿昔单抗治疗的作用。 ADMIRAL是一个随机双盲临床试验，入选了300例发病12小时内入院的STEMI患者。这些患者在接受PTCA之前被随机分成标准量abciximab组和安慰剂组。如果梗塞相关动脉的直径大于2.5mm，则植入支架，所有患者都使用阿司匹林。操作过程中使用UFH直至术后24小时，在支架植入后立刻开始使用噻氯匹定(ticlopidine)持续30天。主要观察终点是发生各种与死亡相关的事件、再梗塞、在随机分组后30天内行紧急靶血管重建术。 在第一次血管造影时(在使用abciximab或安慰剂治疗之后，在血管重建术之前)，abciximab组的TIMI(心肌梗死溶栓疗法)血流分级达3级的百分率是16.8％，而安慰剂组是5.4％(P＜0.01)。 abciximab组主要观察终点在第30天及6个月的发生率显著低于安慰剂组，分别为6.0％:14.6％，P=0.01和7.4％:15.9％，P=0.02。abciximab组小出血并发症的发生率显著升高(12.1％:3.3％，P=0.004)，而大出血的发生率两组相似(abciximab组有1例患者，安慰剂组无)。 因此，该结果提示对于行急诊PCI的STEMI患者，早期使用abciximab能够提高冠状动脉在支架植入前的开放率，提高支架植入术的成功率以及在6个月时的冠状动脉的开放率，改善左室功能和临床预后。 CADILLAC临床试验入选了2082个发病12个小时内入院的STEMI的患者。所有患者被随机分成四组：支架组、PTCA组、PTCA加abciximab组和支架加abciximab组。主要观察终点包括各种死亡事件，再梗塞，非致死性致残性卒中，或在治疗后6个月内行目标血管的重建术。 在治疗后，四组患者达到TIMI血流3级的比例相似，介于94.5％～96.9％之间。治疗组之间的差异主要在于，支架加abciximab组中需要行靶血管的重建术的患者更少，而不在于死亡率、再梗塞或脑卒中的差异。研究者最后认为，支架植入的疗效优于没有常规植入支架的PTCA，辅助性使用abciximab并没有使单纯PTCA缺血性事件的发生率降低。 2.溶栓失败后的治疗 目前单独应用溶栓治疗，90分钟时只有约50％～60％患者可达到TIMI 3级血流；若同时联用血小板糖蛋白GPIIb/IIIa抑制剂，该比率可提高至70％～75％。 ①未达TIMI 3级血流的介入治疗 RESCUE研究对15l例前壁梗塞溶栓治疗后TIMI 0～l级的患者，随机分为补救性PTCA和内科治疗组，30天时PTCA组运动EF较内科治疗组高(45:40％，P＝0.04)，死亡及心功能III～IV级者减少(6.4％:l6.6％，P=0.05)，两组间的差异至随访一年时仍显著，确定了补救性PTCA的疗效。 PACT试验研究了50mg小剂量r-tPA溶栓加立即PTCA与安慰剂加直接 PTCA治疗效果的差异。该研究是一项针对急性心肌梗死的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验。结果提示小剂量溶栓后行立即PTCA比其它方法更有利于左室功能的恢复。 ②TIMI 3级血流者冠脉介入治疗 20世纪80年代中期进行的研究表明，立即PTCA对患者并无益处反而有害。然而当时均把TIMI 2级血流与TIMI 3级血流混在一起，因此，其实只有根据TAMI 1研究中TIMI 3级血流者资料获得的结论较为可信。所有研究均先使用tPA治疗，均剔除了年龄＞70～75岁者、4～6小时后溶栓者、有过冠脉搭桥术者，TAMI 1研究还剔除了心源性休克患者。汇总起来，介入治疗比保守治疗病死率显著降低(3.6％:6.3％，P＝0.05)。从现有资料尚不能确定介入治疗对病死率的影响，但是溶栓后重建TIMI 3级血流者尚保存有心肌活力，这时如果去除梗塞，比起未溶开的患者，心室功能大大提高。此时若早期进行血管重建术，缺血性心脏事件再发率也会降低。 尽管由于病人例数有限，尚没有得出十分肯定结论，但对于溶栓失败与中等至大面积心肌梗死患者，早期介入治疗可能是有益的。对溶栓部分成功的患者的介入治疗效果有待证实，但至少可改善部分患者的心室功能并且减少再梗塞。获得完全再灌注似乎也不再是介入治疗的绝对禁忌证，但在没有血液动力学障碍时是否进行介入仍有待研究。心梗后24小时内行PCI可能减少再梗塞和通过缩短住院日来降低费用，但这一假设有待规模适当的随机对照临床试验来验证。 3.介入治疗 STEMI早期溶栓治疗使血管再通，可明显降低病死率并改善幸存者左心室功能。但溶栓治疗有许多限制：在全部AMI患者中大约仅有1/3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85％，达到TIMI 3级血流者至多50％～55％；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15％～30％缺血复发；且0.3％～1％发生颅内出血。由于以上限制，STEMI的介入性治疗近年来被较广泛应用并取得重要进展。 ①直接PTCA 不进行溶栓治疗，直接进行PTCA做为冠状动脉再通的手段，其目的在于挽救心肌。1983年Hartzler等首先报道了AMI的直接PTCA，此后一系列报道证实AMI的直接PTCA有效、可行，其成功率可达83％～97％。与溶栓治疗相比，直接PTCA再通率高，残余狭窄轻，左室EF较高，更明显地降低病死率，减少再梗塞发生率，并减少出血并发症。Weaver等对1985年1月～1996年3月间的10个单中心和多中心的直接PTCA与溶栓治疗的随机对照临床试验进行了汇总分析，共包括2606名患者，结果表明，1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4％)显著低于1316例溶栓治疗患者的病死率(6.5％)，直接PTCA减少死亡危险34％(oR 0.66；95％CI 0.46-0.94，P=0.02)；死亡或非致死性再梗塞发生率在直接PTCA组(7.2％)明显低于溶栓组(11.9％，oR 0.58，95％CI 0.44-0.76，P＜0.01)；直接PTCA明显减少卒中的总发生率(0.7％:2.0，P=0.007)及出血性卒中的发生率(0.1:l.1％，P＜0.001)。该汇总分析结果表明，如果直接PTCA的成功率能达到这些临床试验中所达到的高水平，对AMI患者直接PTCA的效果优于溶栓治疗。 直接PTCA可明显降低AMI并发心源性休克的病死率。AMI并发心源性休克时内科治疗的病死率高达80％～90％，静脉溶栓治疗不能显著降低病死率，据GISSI研究Killip IV级患者给予链激酶溶栓治疗病死率仍高达70％，冠状动脉内溶栓的病死率为67％。而直接PTCA可使其病死率降至50％以下。直接PTCA改善AMI预后的机制是多方面的。己知TIMI 3级血流是存活和左室功能恢复的最重要决定因素。溶栓治疗后达到TIMI 3级血流者35％～55％，而直接PTCA达到TIMI 3级者可达90％以上。另外，再闭塞率也显著影响预后，晚期造影显示，成功的溶栓治疗后3～6个月60％～70％的血管保持通畅，而直接PTCA后则87％～91％仍保持通畅。急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况，从而有利于治疗个体化，采取更为有效治疗措施，也有助于降低病死率。 ②STEMI时原发性(Primary)支架植入术 AMI时直接PTCA急性血管闭塞并发症发生率较高，并且可由于再闭塞或再狭窄而致缺血复发，从而限制了其在AMI治疗中的受益。近年来由于支架的改进和有效的抗血小板治疗，支架置入术已用于AMI的治疗，可在直接PTCA并发夹层或急性闭塞时植入(bail-out stenting)以保持血管通畅，也可原发性(primary)植入。 已有研究资料表明，原发性植入支架优于直接PTCA(必要时bail-out stenting)。Zwollel临床试验将227例AMI患者随机分为原发支架植入组(112例)和直接PTCA组(115例)，结果随访期中病死率两组相似(2％:3％，P＞0.05)，但再梗塞发生率原发支架植入组(1％)明显低于直接PTCA组(7％，P=0.036)，支架组需靶血管血管重建术者也明显减少(4％:17％，P=0.0016)，无心脏事件存活率支架组明显高于直接PTCA组(95％:80％，P＝0.012)。 CADILLAC试验，2677例无休克的AMI患者随机分为支架组或PTCA及bail-out stenting组，结果显示支架组明显改善12个月时无事件率，ReoPro可减少亚急性血栓、再闭塞和1个月时TVR，认为对AMI患者支架植入术可作为常规治疗。 原发性支架置入术由于术后最小管腔直径更大，早期及晚期缺血复发率低，并且随访时靶血管重建率低，因而可产生更好的效果。 二、 不稳定心绞痛(UA)/非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) 尽管早期介入治疗在适应症和时机选择上还存在争议，冠脉造影及冠脉成形术还是在急性冠脉综合症的治疗中占有日趋重要的地位。目前两种治疗UAP和NSTEMI的措施已经得到大家的公认，即大部分病人可先行药物保守治疗，保守治疗的目的是使斑块稳定，不再活化血小板，其后的处理取决于是否存在自发或诱发的缺血，只有那些即使给予最理想药物治疗但仍有明显正在进行的或反复发生的缺血患者才进行介入治疗；对于准备接受介入治疗的患者如没有禁忌证，可早期行冠脉成形术。 已经公布的4个随机临床试验结果(TIMI IIIB，VANQWISH，MATE 和FRISC II)和1个前瞻性注册登记研究(OASIS)中仅FRISC II显示早期介入治疗有明显的益处，FRISC II试验显示，6个月时，早期介入治疗组死亡或心梗发生率为9.4％，保守治疗组为12.1％( P =0.031)。然而FRISC II试验的设计存在着2个令人质疑的问题：①早期介入治疗组开始接受治疗的平均时间为4天，而ACC/AHA推荐的早期介入治疗时间应为入院24小时内进行；②保守治疗组中判定药物治疗失败的标准过于“苛刻”，导致保守治疗组中仅有10％的患者在入院7天内接受了冠脉造影。因此很难说明这些结果是否可推广到其他的治疗环境中。 TACTICS-TIMI18试验中，所有患者被随机分为早期有创治疗组(48小时之内做冠状动脉造影，如果冠状动脉解剖合适，则施行血管重建治疗)和保守治疗组。保守治疗组中，只是在患者复发缺血或符合试验阳性时，才施行心导管检查。6个月时的MACEs事件(死亡、MI或因ACS而再次入院的发生率)在有创治疗组为15.9％，保守治疗组为19.4％( P = 0.025)；6个月时的死亡或MI也减少(7.3％:9.5％， P ＜0.05)。在中度危险或高度危险的患者(表现为TnT浓度＞0.01ng/ml、ST段移位和TIMI危险打分＞3)也观察到随访结果的受益。没有高危特征时，这两个组的结果相似。有创治疗组患者的严重出血发生率与保守治疗组相似，但前者住院时间短。 新近公布的VINO试验，入选了131例NSTEMI患者，随机分成第一天行冠脉造影血管成形术组(64例)和早期保守治疗组(67例，仅在反复缺血或负荷诱导的缺血发作者行冠脉造影)。该研究结果表明在入院后更早期(本试验为平均6.2小时)内即进行冠脉造影，以及在此结果的指导下的血运重建治疗能较早期保守治疗组明显降低NSTEMI患者的死亡率或再次心梗发生率。 结合美国UA/STEMI治疗指南2003，建议下列因素中有任一项者，做早期有创治疗：①尽管采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血患者；② TnT或TnI浓度升高患者；l新出现的ST段下移；m复发性心绞痛/心肌缺血患者伴充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多、新出现或恶化的二尖瓣关闭不全；n无创性负荷试验有高危表现者；o左心室收缩功能障碍(EF＜0.40)；p血流动力学不稳定；q持续性室性心动过速；r6个月内做过PCI；s既往做过CABG(冠状动脉旁路移植术)。 |
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