利用继续医学教育系统,提高基层医生心血管病的防治能力

 二、 提高实施干预方案的基层医生的水平

　   2002年，我们对北京市海淀区和朝阳区9家二级医院、17家一级医院、16家乡卫生院和包钢医院社区服务中心共43家基层医院的754名内科系统的医生进行高血压、血脂异常和糖尿病临床知识及处理病例能力的问卷调查。调查结果发现基层医生心血管病防治知识及临床实际处理病例的能力存在相当程度的问题：

　(1)医生对高血压非药物治疗的相关知识掌握较差；医生为高血压患者血压水平分级的正确率为64％，危险分层的正确率仅为28％；只有5％的医生知道复方制剂的慎用症，12％的医生知道利尿剂的慎用症，30％和39％的医生知道β-受体阻滞剂和ACEI的慎用症和(或)禁用症。

　(2)医生对血脂异常非药物治疗的知识掌握较差；只能为21％的患者制定正确的降脂治疗目标值；在选择降脂治疗方案上也存在相当程度的错误。

　(3)医生不能对多数血糖异常的患者进行正确的诊断，根据两次空腹血糖的水平，仅8％的空腹血糖受损患者、51％的糖耐量受损患者和30％的糖尿病患者能够被医生正确诊断；只有少数医生能为糖尿病患者选择合理的非药物治疗方案；在对糖尿病患者的药物治疗中也存在相当程度的错误。

研究结果显示目前基层医生对高血压、血脂异常和糖尿病等疾病的基本临床知识和实际病例处理能力均处于较低的水平，就其目前的知识和能力很难承担防治心血管病的重任。因此在强调对社区人群综合防治干预的同时，还要全面提高实施干预方案的基层医生的水平。基层医生大部分有大专或以上学历，受教育程度较高，关键是应该通过多种多样的继续教育方法，切实提高他们的能力。

三、 继续医学教育中存在的问题及解决方法

　　在对北京市基层医生继续医学教育状况的调查中了解到，基层医生获取新知识和提高临床实践的主要途径依次为：

　　①参加院外市级或区级继续教育课程。

　　②阅读专业书籍和期刊杂志。

　　③上级医生的日常指导。

　　④上级医院进修。

　　⑤实际病例讨论。

　　可见，继续教育对医生日常的临床行为有着重要的作用。但是，在调查中又发现：

　　①基层医生同时又将继续教育课程缺乏针对性作为影响诊疗水平提高的原因之一。

　　②99％的基层医生认为继续教育课程存在不同程度的问题，主要是：与临床实际联系不够或脱节、授课时间和地点不合理、与本专业有关的课程太少、内容大多陈旧或重复、讲课形式不吸引人等。

　　继续医学教育属于成人教育，成人教育具有以下的特征：

　　①目标应该以培养能力为主。

　　②学校教学的方式为有意义接受式教学(讲课)，以传授间接经验为主，对培养能力效果较差；成人教育应该是基于活动的任务驱动式的探索式教育，工具、协作、练习和实际操作相结合。

　　③不能在短期内培训完，应是集中培训和连续支持相结合。

　　④评价方式为知识和能力评价相结合。

　　⑤个体差异较大，课程要有开放性、实用性和层次性。

　　⑥要考虑学费问题。

　　为了克服传统继续医学教育课程中存在的问题并结合成人教育的特征，在对医生培训方式的研究中采用了“培训培训者”(TOT)的模式，这种模式的主要特征为：

　　(1)由三级医院的相关专家培训少数基层医院业务能力较强的医生，接受过培训并合格的基层医生作为师资培训各自医院的其他相关医务人员。

　　(2)病例均来自临床，与实际情况密切结合。

　　(3)教材是根据国内外最新的临床指南结合基层医生的实际情况编写。

　　(4)采用“以问题为中心、以病例为引导”的病例讨论式、互动式教学方式，形式新颖，印象深刻，容易接受。

　　(5)由受过培训的医生在本医院授课，克服了时间、地点的不合理。实践证实这一培训模式有效且切实可行，在高血压的培训中，接受培训的医生为高血压患者危险分层的正确率由培训前的29％提高到培训后的68％。

　　 我们的研究虽然取得了良好的效果，但仍存在以下问题：

　　(1)只解决了教学模式的问题，并没有和现存的继续医学教育系统完全融合。

　　(2)许多基层医院很难选出临床和教学经验丰富的医生作为师资，因此会影响二级培训的质量。

　　(3)部分基层医院不具备多媒体讲课的条件。

　　(4)长期可持续发展问题。

　　(5)经费问题。

　　因此如果要全面、广泛的推广这一教学模式，更大范围的提高基层医生心血管病防治能力，仅依靠科研的力量是远远不够的，必须和政府的继续医学教育政策和管理目标相结合。北京市自1996年就开始实施医务人员的继续医学教育，是以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育；除了已经发挥的巨大作用外，尚存在许多问题，如：管理较松散、缺乏强制性措施、考核不严格、人力和财力明显不足等。因此，本研究结果很难和目前现存的继续医学教育系统完全融合，必须在现有的基础上解决相关政策的支持、奖惩制度的制定和经费来源等问题。鉴于继续医学教育中存在的问题，北京市卫生局2002年又出台了《北京市继续医学教育必修项目管理规定》，该规定在学习内容、学分管理、学习形式、组织管理、考核、监督检查和奖励与处罚等有严格规范，基本上解决了上述存在的问题，因此，可充分利用继续医学教育的必修项目，结合本研究的教学方式，教给医生最新的心血管病防治知识和临床处理病例的能力，达到提高医生心血管病防治能力的目的。