作者：马长生　 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2005-8-30 13:22:14 点击： 次 2005-8-30 13:22:14

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      心房颤动（房颤）的导管消融治疗是近年心律失常治疗领域的研究焦点。现对肺静脉电隔离术、肺静脉电隔离＋左心房峡部消融、肺静脉电隔离＋右心房峡部消融、三维标测系统指导下的左心房基质改良术、以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉线性消融术等消融策略进行回顾性综述。

 

        肺静脉电隔离术是目前临床应用最多的房颤导管消融策略，主要包括标测指导下的肺静脉节段性消融电隔离术和通过特殊导管（如超声球囊导管和环形冷冻导管）进行肺静脉开口环状消融电隔离术等两种方法，其中以前者最为常用。由于任何一根肺静脉都可能有局灶分布，但并非每一个局灶的电活动在术中都一定会显现，因而目前肺静脉电隔离术时一般都需要将患者所有的肺静脉均进行电隔离。迄今文献中有关肺静脉电隔离术的入选病例多以阵发性房颤为主，持续性和永久性房颤相对较少。大量研究表明，单次肺静脉电隔离术治疗阵发性房颤的随访（>半年）成功率多在50％~70％之间，在对术后复发患者进行第2次或第3次消融后成功率可以达到70％~90％。通过固定器械进行肺静脉环形消融电隔离术治疗阵发性房颤的研究较少，初步结果显示其肺静脉电隔离率均低于标测指导下的肺静脉节段性射频消融，随访成功率在40％~70％之间。由于触发阵发性房颤发作的局灶至多有90％分布于肺静脉，因此肺静脉电隔离术治疗阵发性房颤的成功率难以逾越这个数字。肺静脉电隔离术治疗持续性和永久性房颤的效果要远逊于阵发性房颤，仅在25％~60％之间。对肺静脉电隔离术效果的相关因素进行分析的研究结果显示，与肺静脉电隔离术效果最为相关的指标是房颤的类型和左心房的内径。持续性/永久性房颤和左心房增大是术后复发的独立预测因素，有无器质性心脏病对阵发性房颤肺静脉电隔离术的效果影响不大。在安全性方面，肺静脉电隔离术最主要的并发症风险是肺静脉狭窄，发生率约1％。单支肺静脉狭窄通常无症状，而单支肺静脉完全闭塞或多支肺静脉同时严重狭窄则通常会有症状。症状性肺静脉狭窄药物治疗无效，多需要进行介入治疗。与房颤导管消融治疗的其它策略相比较，标测指导下肺静脉节段性消融无需特殊的标测系统，技术上最为成熟，研究上最为充分，现阶段理想的适应证是发作频繁且左心房内径正常的阵发性房颤。

      鉴于单纯的肺静脉电隔离术对于左心房增大的阵发性房颤和持续性/永久性房颤的疗效较差，因此，探讨在肺静脉电隔离的基础上辅以心房的线性消融已经成为一种新的房颤消融策略。这一策略目前主要包括肺静脉电隔离＋左心房峡部消融和肺静脉电隔离＋右心房峡部消融这两种方案。左心房峡部指位于左下肺静脉底部和二尖瓣环之间的心房组织。新近Hocini等报道65例左心房增大的阵发性房颤患者，平均左心房内径42mm。其中20例仅接受肺静脉电隔离治疗，另45例接受肺静脉电隔离＋左心房峡部线性消融。平均随访半年后，前者的成功率为75％，而后者的成功率为91％（P<0.05）。肺静脉电隔离的基础上阻断左心房峡部可以提高房颤根治成功率的机制尚不清楚。需要说明的是，左心房峡部的消融是一项风险性相对较高的操作。一方面，该部位的线性消融有其固有的风险。近期发表的一篇解剖学研究表明，左心房峡部有较多的腔隙，其大小足以容纳消融电极，因此在消融时如果功率过高易于导致组织内部过热而发生爆裂伤，特别是在消融电极没有温度负反馈功能时（比如盐水灌注消融导管）；另一方面，左心房峡部消融时应尽可能实现跨峡部传导的双向阻滞，因为如果存在传导间隙（gap），这条消融线反而会促进术后沿二尖瓣环运行的心房扑动（房扑）的形成，而要实现左心房峡部传导的双向阻滞，约有60％的患者需要在冠状静脉窦内进行消融，而后者则有导致心脏压塞和回旋支损伤甚至闭塞的危险。肺静脉电隔离后消融右心房峡部，即三尖瓣环－下腔静脉峡部通常被用于房颤合并典型右心房大折返性房扑的患者。目前房颤合并房扑的机制尚不清楚，主要存在三种观点：①这二者之间无直接的因果关系；②均可能与肺静脉有关；③房扑发作过程中发生向左心房的颤动样传导导致房颤。新近Wazni等的一项研究将108例房颤合并典型房扑的患者随机分为两组，一组仅施行肺静脉电隔离术（49例），另一组在此基础上行右心房峡部的线性消融（59例）。结果显示，单纯肺静脉电隔离组的房扑发生率（54.2％，32例）仅在前8周高于联合消融组（0％），8周之后单纯肺静脉电隔离组的房扑发作即显著减少，仅3例（5.1％）需要行右心房峡部消融。因此，该组作者认为，对于房颤合并典型房扑的患者，仅进行肺静脉电隔离术既已足够。在心律失常的导管消融实践中，由于右心房峡部的消融已经成为一个非常成熟和安全的操作，所以在多数电生理中心，对于房颤合并典型房扑的患者一般均进行肺静脉和右心房峡部的联合消融。对于术前未合并典型房扑的患者在肺静脉电隔离之后是否需要行右心房峡部的消融尚需要进一步研究。

      左心房基质改良术实际上就是左心房的线性消融术。与上个世纪90年代初期的心房线性消融术不同，近年房颤的左心房基质改良术均是在三维标测系统指导下完成的，而且摒弃了已被证实无效的右心房线性消融。文献中左心房基质改良术的消融线径虽然不尽相同，但基本都包括以下几条消融径线：①左、右肺静脉外的环形消融线；②左心房后壁顶部径线，用于连接两个肺静脉环形消融线；③左下肺静脉至二尖瓣环连线。目前临床上用以指导以上消融径线完成的三维标测系统主要包括CARTO和NavX两种。近期多项研究对三维标测系统指导下的左房基质改良术与标测指导下的肺静脉节段性射频消融术进行了比较。Oral等报道80例房颤患者，随机接受CARTO标测下的左心房基质改良术和标测指导下的肺静脉电隔离术。平均随访6个月后，前者的成功率（88％）显著高于后者（67％，P=0.02）。近期其它作者进行的研究基本重复了Oral等的结果。三维标测系统指导下左心房基质改良术治疗房颤疗效较好的机制包括很多方面，如：相对的肺静脉电隔离作用、肺静脉外局灶的消融、肺静脉开口周围折返环路被消融以及去迷走神经治疗等。左心房基质改良时由于消融导管较少进入肺静脉，所以肺静脉狭窄的风险相对较小，但发生心脏压塞和血栓栓塞并发症的危险却可能会有所增加，特别是为追求实现连续透壁的损伤，而需要使用8mm长度的消融导管和盐水灌注消融导管时。近两年房颤导管消融治疗的发展趋势显示，三维标测系统指导下左心房基质改良术因具有适应证广和成功率相对较高等优势，故其临床应用情况呈现一种快速上升的势头，目前已经成为仅次于肺静脉电隔离术的一种消融策略。

      近年无论是房颤的导管消融治疗实践，还是房颤机制的基础研究结果都凸显了肺静脉开口及其周围组织在房颤维持中的关键作用。在这一前提下，为了追求更高的房颤导管消融成功率，部分电生理中心在行左心房基质改良术时同时进行肺静脉环状标测，其目的是通过进行肺静脉开口以外的环形消融而实现肺静脉及其周围组织与心房的电学隔离。Natale领导的电生理室创用在心腔内超声（ICE）监测下在肺静脉开口外的心房壁行线性消融，消融终点是肺静脉环状标测显示的肺静脉电隔离。在其入选的152例房颤患者中，近一半为持续性或持久性房颤，近1/3合并器质性心脏病。术后通过安置事件记录器进行随访（平均11个月）的结果显示，高达90.2％的患者房颤未再发作。其中持续性和永久性房颤以及合并器质性心脏病的房颤的消融成功率与阵发性房颤无异。Kuck领导的电生理室采用CARTO系统指导左心房基质改良术，消融时同时放置两根肺静脉环状标测电极。消融终点亦是通过肺静脉开口外的连续线性消融而实现肺静脉的电学隔离，其随访成功率亦高达95％（会议交流资料）。需要说明的是，这一消融策略虽然可能有较高的成功率，但消融的损伤程度很可能要高于其它消融策略。目前文献中已有因为心房线性消融后产生心房－食管漏而致死的病例报道。因此，这种理念更为“积极”的房颤导管消融策略能否成为未来房颤导管消融的主流尚待进一步研究。尽管如此，对于持续性和永久性房颤来讲，该消融策略无疑较其它消融策略具有更高的成功率。