心房颤动治疗的现状_首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心

心房颤动（房颤）是临床最为常见的持续性心律失常。虽然现阶段房颤药物治疗的整体状况并不理想，然而近年在非药物治疗方面却有了多项重要进展。本文综述现阶段房颤治疗的现状与若干重要进展。

一、房颤治疗策略的转变与思考

目前针对房颤心律的治疗策略包括控制心室率和转复并维持窦性心律。基于经验和推理很容易认为转复并维持窦性心律的策略要优于控制心室率的策略，然而近年发表的以AFFIRM（Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management）试验为代表的5项比较这两种治疗策略的临床试验结果却总体上否定了这一推定。这些循证医学研究的结果改变了人们对于房颤治疗策略的传统认识，如今控制心室率的效果至少与转复并维持窦性心律相当的概念已经被广为接受。

勿庸置疑，AFFIRM等试验的结果对于现阶段的房颤治疗具有重要的指导意义，特别是持续性房颤，控制心室率应作为其一线干预对策。然而对于房颤治疗策略的转变仍然需要做一些深入的思考：①现阶段对控制心室率治疗的强调似乎更类似于一种“无奈之举”。房颤转复后通过抗心律失常药物来维持窦性心律是相当困难的。有研究表明，对于持续性房颤，即使经过多次直流电复律及预防性应用抗心律失常药物，其随访2年时的窦性心律维持率也仅为41％，而且多数房颤复发发生在复律后的1个月之内。实际情况是现阶段的治疗效果决定了治疗选择。②上述试验并没有涵盖所有房颤的治疗方法，入选试验的绝大多数病例仅采用抗心律失常药物（AFFIRM试验中仅有4例患者接受了外科或导管迷宫术）治疗，而对近年发展起来的非药物转复方法（特别是导管消融术）是否优于现有的药物治疗策略并未评价。直到晚近Pappone等对比了连续1171例接受肺静脉导管消融术的房颤患者与582例接受药物转复并维持窦性心律的房颤患者的随访结果，平均随访时间为900天。结果显示，接受肺静脉导管消融术患者的生存率显著高于药物治疗组（P<0.001），而且与性别和年龄相匹配的健康人群差异无显著性，但这一结果尚需要其它研究加以证实。③在应用AFFIRM等试验的结论时应谨防扩大化，对于不同的病例应做具体的分析。AFFIRM试验的亚组分析显示，对于年龄<65岁和伴有心力衰竭的患者，转复和维持窦性心律治疗要优于控制心室率治疗。此外，给予初发的持续性房颤患者一次复律机会是必要的，对于症状严重的阵发性房颤患者则更需要施行维持窦性心律的有效措施。

二、控制心室率治疗的现状

随着针对房颤心律治疗策略的转变，控制心室率治疗的应用愈来愈广泛。虽然这一治疗方法简单实用，但目前临床应用上仍存在有一定的问题，主要包括：①将用于房颤复律和维持窦性心律的药物（如普罗帕酮）用于控制心室率。实际上，目前用于控制心室率的药物仅包括b阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）和洋地黄类药物。②相当一部分患者静息和运动时的心室率控制远未达标。

三、房颤的非药物治疗方法与评价

通过非药物手段根治房颤是近年房颤研究的热点，主要包括外科迷宫术和导管消融术。这两项治疗可以说是房颤治疗史上具有里程碑意义的突破，其理由不仅仅是其术后的窦性心律维持率要高于药物治疗，更因为这两种治疗方法在较大程度上了触及了房颤的病理生理机制。现已证实，所有阵发性房颤的发生均为局灶性机制，而这些触发房颤发作的局灶呈高度集中的分布特点，即绝大多数（70％~90％）位于肺静脉。此外，肺静脉的局灶快速激动还可能参与了阵发性和持续性房颤的维持过程。所以近年肺静脉电隔离已经成为房颤治疗的一项新的选择。然而，消融导管要在最佳的放电部位（肺静脉的正开口）实现最佳的损伤程度（连续透壁损伤）并非易事！临床最常出现的问题是消融部位过深以及损伤程度不够，而由此所致的残存局灶及肺静脉电传导的恢复已被证实是导致术后复发的最主要机制。所以，在评价肺静脉电隔离术治疗房颤的效果时必须充分考虑消融方法对消融结果的影响。在这方面，晚近来自美国Cleveland心脏中心的一组应用心腔内超声（ICE）指导肺静脉电隔离术的临床研究结果引起了广泛关注。该研究入选的152例患者中近一半为持续性或持久性房颤，其中近1/3合并器质性心脏病。消融时通过ICE来确定肺静脉的正开口，并监测放电的过程。后者的方法是通过观察放电时的左房内的微泡产生情况来决定消融功率的增减。如未产生微泡则采用滴定法递增功率；如产生均匀微泡则开始缓慢降低功率，如产生大的微泡则意味着阻抗可能要马上升高需要立即停止放电。该方法的优点是可以确保冷盐水灌注射频消融的最佳损伤深度并提高安全性。术后通过安置事件记录器进行随访（平均11个月）的结果显示，高达90.2％的患者房颤未再发作。其中持续性和持久性房颤以及合并器质性心脏病的房颤的消融成功率与阵发性房颤无异。

房颤的导管消融治疗另一个值得重视的研究方向是三维标测系统（特别是CARTO）下的左房线性消融术。意大利Pappone医师所领导的电生理室是近年这一领域最为领先的中心，但其报道的高成功率（80％~90％）也一度曾受到其他学者的广泛置疑。然而近1年来，Pappone等的结果却得到了其它中心研究结果的支持，这表明左房线性消融治疗房颤可能确实有较高疗效。Oral等还在80例房颤患者随机比较了左房线性消融和肺静脉电隔离治疗的效果，平均随访6个月后，前者的成功率（88％）显著高于后者（67％）。近年左房线性消融术的成功率较以前明显提高与三维标测系统的广泛应用有直接关系。需要说明的是，左房线性消融根治房颤的机制与肺静脉电隔离并不完全一致，前者实际仍属外科左房迷宫术在内科应用的范畴，针对的是房颤的维持基质。目前国内已有中心开始了CARTO系统标测下左房线性消融治疗房颤的研究。

左房线性消融术治疗房颤的结果再次肯定了左房后壁在房颤维持中的作用。该部位左房心肌电生理学上的各向异性最为明显，有利于局灶产生及折返形成。有学者将房颤称为一种“左房疾病”不无道理。最近Pappone医师等的另一项研究还显示，在左房线性消融过程中是否出现迷走神经的去神经化（vagal denervation）对于消融结果具有重要影响，出现迷走神经的去神经化者的术后复发率仅为1％，而未出现迷走神经去神经化者的术后复发率则为15％。神经系统在房颤发病机制中的作用还需要进一步研究。

房颤的起搏治疗主要用于预防阵发房颤的发生。这一领域的研究已进行了多年，但对于其效果仍存有较大争议，所以应慎重选择适应证。目前较为一致的观点包括：①具有起搏器植入适应证（如缓-速综合征）的房颤患者；②如确定植入起搏器，除非必需，应首选心房起搏（AAI），而不是心室（VVI）或双腔（DDD）起搏，因为后两者能增加房颤的发生频度和持续时间；③右房双部位起搏和双心房起搏预防房颤的效果优于右房单部位起搏。需要提及的是新近Hocini等的报道，对于缓-速综合征患者，在通过经导管消融的方法将房颤根治后，部分患者的窦房结功能能够得到逆转，从而避免了植入起搏器。

植入型心房除颤器治疗属于一种昂贵的姑息性治疗，临床应用的前景不大，可以有限的应用于同时合并室速/室颤的患者。

四、预防血栓栓塞并发症的治疗进展

抗凝治疗是现阶段房颤治疗中最为重要的基石之一，应格外重视。虽然口服华发林抗凝对于预防房颤的血栓栓塞并发症相当有效，但由于该药的药理作用易受多种因素影响，个体差异较大，故其剂量调整较为困难，而且在服用过程中需要定期多次采血测定国际标化率（INR）进行抗凝强度监测，如监测不当还会导致出血发生率增加或无效抗凝。有鉴于此，近年国外一种新型的口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran问世，该药具有起效迅速、口服剂量恒定及无需监测INR等特点。SPORTIF（Stroke Prevention by Oral Thrombin Inhibitor in Atrial Fibrillation）系列试验观察了Ximelagatran的安全性、最佳剂量并随机对比了其与标准华发林抗凝（INR 2.0~3.0）对非瓣膜病性房颤患者血栓栓塞并发症的预防作用。其中SPORTIF III和SPORTIF V是2003年刚发布结果的两个大样本的3期临床试验，样本量分别达到3410例和3922例，入选患者均合并有缺血性脑卒中的危险因素，所用的Ximelagatran剂量均为固定的36mg，BID，观察终点包括缺血性脑卒中、体循环栓塞、严重出血事件及死亡等。SPORTIF试验的结果显示，Ximelagatran组和华发林组的脑卒中和严重出血并发症发生率差异无显著性，但Ximelagatran组总的出血事件（包括轻微出血）发生率和包括死亡、栓塞事件及严重出血并发症在内的联合终点事件发生率均显著低于华发林组。Ximelagatran组的主要不良反应为肝酶升高，发生率为6％，虽显著高于华发林组（0.8％）,但这种肝酶升高是一过性的，出现时间多在开始用药后的2~6月之间，之后无论停药与否，肝酶均逐渐恢复正常。华发林的临床应用已逾50年，一直难以被替代。相信随着SPORTIF系列试验结果的发表，Ximelagatran不仅将结束这一现象，还将开创房颤抗凝治疗的新时代。

在房颤的血栓栓塞事件的预防方面，除Ximelagatran外，另一项进展是经皮左心耳堵闭术。在非瓣膜病患者，由于90％以上的血栓位于左心耳，所以理论上通过介入技术将左心耳堵闭后能够显著降低血栓栓塞事件的发生率。目前已有来自临床的成功报道。虽然目前应用经皮左心耳堵闭术完成的病例数尚少，亦无与药物抗凝进行对比的随机对照试验，但该技术有望在未来房颤的抗凝治疗中占有一定的位置，特别是对于那些存在抗凝禁忌或难以耐受抗凝治疗的患者。

综上所述，房颤治疗领域的重要进展已经拉开了房颤根治和抗凝新时代的序幕，虽然距离人类完全征服房颤仍有时日，但我们有理由相信，这已不再是一个难以企及的梦想。